某院神经外科患者痰培养菌群分布及耐药分析

孟强，肖隽喆，李一帆，韩广明，乔建勇

（1.承德医学院，河北 承德；2.承德市中心医院 神经外科，河北 承德）

0 引言

随着抗菌素的普遍及不恰当的使用，患者MDROs[1]菌群检出率逐年上升。神经外科患者常因昏迷、误吸、咳嗽反射减弱致患者肺部感染更复杂、严重。因此，神经外科患者肺部感染的早诊断和早治疗成为临床的重要问题。及时选用正确抗菌素尤为重要，现研究患者肺部感染菌群的分类及耐药率的文献虽然很多，但各患者菌群和耐药情况受区域与季节的影响较大。所以，为了解我院神经外科患者肺部感染病原菌分布及耐药特点，本研究回顾性分析承德市中心医院2018-2019 年住院患者肺部感染菌株构成比及耐药率，为临床恰当的选择抗菌素提供理论指导。

1 材料与方法

1.1 标本来源

回顾性收集承德市中心医院2018 年1 月-2019 年8 月期间住院患者痰培养阳性菌群结果，所有痰标本均按《全国临床检验操作规程》第四版进行采集与细菌培养。

1.2 菌群分类及药敏监测

使用法国生物梅里埃公司VITEK-2Compact 全自动细菌鉴定和药敏分析仪对病原菌行分类鉴定及药敏监测。血培养采用BACT/ALERT 3D，按美国临床实验室标准化研究所(CLSI)M100-S25 标准来监测药敏的结果。

1.3 统计分析

所有患者资料信息均使用EXCEL 软件创建数据库，进行数据收集和统计学处理。在同一个住院周期内，同一位患者的同一种标本相同菌种，视作同一菌株， 不行重复统计。

2 结果

2.1 患者资料的分布及特点

2018 年1 月至2019 年8 月共收集承德市中心医院167 位出院患者的病例资料，痰培养阳性细菌203 株，其中女性患者52 例，男性患者115 例。年龄16～90 岁， 平均49 岁。

2.2 菌株分布与构成比

203 株痰培养病原菌中革兰阴性菌162 株占比79.8%，革兰阳性菌42 株占比20.2%，其中肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌排前四，分别占29.1%、20.2%、9.9%和7.9%；革兰阳性菌41 株占20.2%，其中金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、化脓链球菌排前三，分别占11.8%、4.9%和3.4%。痰培养的菌株分类与占比情况见表1。

2.3 革兰阴性菌的耐药情况

在革兰阴性菌162 例中，检出产ESBLs 菌株19 株，占比11.7%；其中鲍曼不动杆菌耐药性最为严重，大肠埃希菌对丁胺卡那霉素、美罗培南、亚胺培南敏感。前四位革兰阴性菌的耐药率情况见表2。

2.4 革兰阳性菌的耐药情况

金黄色葡萄球菌共25 株，一例患者自动离院药敏未报结果，共计有效24 株，性别男：女=17：7，平均年龄53.48 岁，其中MRSA阳性7 株、诱导型克林霉素耐药性阳性8 株，分别占比29.2% 、33.3%。红霉素、青霉素G、苯唑西林耐药率为100%，利奈唑胺、万古霉素、奎奴普丁/达福普汀、替加环素、头孢曲松耐药率为0%。前三位革兰阳性菌和MRSA 阳性菌的耐药率情况分别见表3、表4。

表2 革兰阴性菌的耐药率情况(%)

表1 痰培养的菌株分类与占比情况(%)

表3 革兰阳性菌的耐药率情况 (%)

表4 MRSA 阳性菌株耐药率情况

3 讨论

本研究结果显示神经外科患者肺部感染病原菌排首位的是革兰阴性菌[2-4]，其中肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌排前四；革兰阳性菌中金黄色葡萄球菌排第一，与神经外科病原菌特征的相关报道相近[5-6]。

结合我院神经外科患者肺炎和细菌耐药情况，在革兰阴性菌当中肺炎克雷伯对亚胺培南、美罗培南、替加环素、头孢替坦均较敏感，耐药率＜1.7%，对头孢呋辛、复方新诺明、哌拉西林耐药率＞15.3%；推荐优先使用头孢替坦，效果不佳可使用碳青霉烯类，注意ESBLs 阳性菌株。鲍曼不动杆菌对替加环素的耐药率是19.5%，推荐使用替加环素，对左旋氧氟沙星、头孢他啶、头孢曲松、亚胺培南等耐药性较高，耐药率＞61.0%，与相关报道相近[7]；美罗培南较亚胺培南耐药率低，如使用碳青霉烯类药物时可优先选用美罗培南。据相关报道感染前入住ICU 时间、APACHE Ⅱ评分、机械通气及感染前使用β-内酰胺类加酶抑制剂是鲍曼不动杆菌感染的独立危险因素[8]。在临床诊疗过程中因引起重视。铜绿假单胞菌对丁胺卡那霉素、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴、妥布霉素、头孢哌酮/舒巴坦较敏感，对头孢哌酮、哌拉西林耐药率偏高。考虑铜绿假单胞菌感染时，可优先使用哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、妥布霉素；依据药敏结果碳青霉烯类药物不推荐应用于铜绿假单胞菌的经验性治疗中，如经验性使用可适当加大药物剂量，同相关报道一致[7]。

在革兰阳性菌当中，金黄色葡萄球菌对青霉素G、耐药率100%，红霉素、氯洁霉素耐药率偏高＞66.7%，对万古霉素、替加环素、奎奴普丁/ 达福普汀、利奈唑胺耐药率均为0，同相关文献相近[9]。其中MRSA 阳性7 株、诱导型克林霉素耐药性阳性8 株，分布占比29.2%、33.3%。

MRSA 阳性7 株，对红霉素、青霉素G、苯唑西林耐药率均为100%，利奈唑胺、万古霉素、奎奴普丁/达福普汀、替加环素、头孢曲松耐药率为0%。分析其痰培养结果发现6 例患者痰培养结果为金黄色葡萄球菌和革兰阴性杆菌的混合菌感染，翻阅病史发现大多数患者曾使用过碳青霉烯类药物治疗，相关研究表明碳青霉烯类抗菌素诱导细菌耐药的机制主要包括产生碳青霉烯酶、β-内酰胺酶、膜孔道蛋白缺失、体内主动外排系统表达和青霉素结合蛋白(PBP) 改变等[10]。我们进一步分析患者病历特点发现：MRSA阳性患者均来自NICU，入院时GCS 平均为6-8 分，均有恶心、呕吐及不同程度的昏迷，咳嗽反射差，存在吸入性肺炎；均因病情较重而行外科手术治疗，均有侵袭性操作史，甚至3 例患者因病情恶化而行第二次开颅手术；7 例患者术后均留置气管插管、存在不同程度的低蛋白血症，既往史未发现明显特殊，因此患者GCS 评分、手术创伤、侵袭性操作、恶心呕吐、咳嗽咳痰反射差、低蛋白血症所致的免疫力低下、碳青霉烯类抗菌药物使用等可能是导致MRSA阳性的主要原因。临床中我们需特别注意NICU 患者肺部感染情况，因分析发现100%MRSA 患者来源于NIICU，虽我院MRSA 阳性检出率为29.2%，低于相关文献报道的35.3%[11]，可能原因为本研究纳入病历数量较少、近年来我院对抗生素药物控制的结果以及地域性因素所致，但临床仍因引起重视，做好隔离防护，规范操作流程，加强临床监测，合理利用抗菌素。

肺炎链球菌的耐药情况，克林霉素、四环素、红霉素耐药率均＞90%，左旋氧氟沙星、利奈唑胺、万古霉素、氯霉素耐药率均是0；化脓链球菌的耐药情况，红霉素、克林霉素、四环素耐药率均＞71.4%，万古霉素、氯霉素、青霉素、利奈唑胺、头孢曲松等耐药率为0。可作为临床参考。

综上，肺炎克雷伯菌和鲍曼不动杆菌、金黄色葡萄球菌是我院神经外科肺部感染的主要细菌，产ESBLs 比率高，鲍曼不动杆菌耐药率较重，建议加强我院抗菌药物的管理，尽量选用合理的抗菌药物，临床上选用药物时应引起重视。