双侧肾动脉狭窄致顽固性高血压1 例

康琪，柯旭，寿锡凌

（1. 西安医学院，陕西 西安；2.陕西省人民医院，陕西 西安）

1 病例资料

患者男性，61 岁，以“间断性头痛4 年，加重1 月”之主诉于2017 年10 月9 日入住陕西省人民医院心内二科。4 年前患者无明显诱因出现头痛，呈闷痛，活动后加重，休息后可稍缓解，一直未予重视。此后多次出现头痛，监测血压发现明显高于正常，最高“220/110mmHg”，于当地医院就诊给予“硝苯地平控释片30mg qd、美托洛尔25mg bid、缬沙坦氢氯噻嗪片 80mg qd”降压治疗，未规律服药，血压控制不佳。2 年前曾行头颅CT 示“脑梗死”，给予药物保守治疗后好转出院（具体不详），留有言语不清之后遗症。1 月前再次出现头痛，多次测血压波动于180-200/110-120mmHg左右。既往“冠心病”病史1 年，行经皮冠状动脉介入治疗植入支架2 枚，术后服用“氯吡格雷、阿司匹林、瑞舒伐他汀”等药物。家族中无相似疾病史。入院查体：体温36.3℃，脉搏80 次/min，呼吸频率18 次/min，血压190/110mmHg（1mmHg=0.133 kPa）。体质指数（BMI）26.7kg/m2，腹围97cm。神志清楚，精神可，言语稍不清。双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界向左下扩大，心率80 次/min，A2＞P2，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，腹部未闻及血管杂音，双下肢无水肿。四肢肌力正常，病理反射阴性。

入院后行心电图检查提示窦性心律，心率80 次/ 分，多导联ST-T 改变。胸部正侧位片示主动脉硬化，心影增大，肺膈未见明显异常，胸椎骨质退行性改变。颅脑MRI 平扫+MRA 示左侧丘脑、右侧侧脑室旁-基底节区软化灶病周围胶质增生，脑干软化灶，腔梗、脑萎缩，MRA 示脑动脉硬化伴多发管腔局限性、节段性狭窄。超声心动图检查提示左室大，室间隔增厚，主动脉硬化，左室舒张功能减低，左室收缩功能正常，彩色血流示二尖瓣少量反流。颈部血管超声检查示双侧颈动脉粥样硬化斑块形成，右侧锁骨下粥样硬化斑块形成。双肾及肾血管超声提示双肾及肾动脉声像图未见明显异常，彩色血流未见明显异常。双侧肾上腺CT 平扫+ 增强未见明显异常。实验室检查示肌酐126μmol/L，尿素6.75 mmol/L，简化公式估算的肾小球滤过率（Estimated glomerular filtration rate，eGFR）53.64mL/（min·1.73m2），心血管激素系列示醛固酮（卧位）110.79pg/mL，肾素活性（卧位）2.45ng/mL/h，血浆血管紧张素Ⅱ（卧位）86.02pg/ mL，糖化血红蛋白5.8%；血、尿、粪便常规、肝功、血脂、心肌损伤标志物、B 型脑钠肽、电解质、凝血系列+纤溶、甲状腺功能、促肾上腺皮质激素、皮质醇节律、尿香草基苦杏仁酸（vanilla almond acid，VMA）均正常。

入院给予50mL 0.9%氯化钠注射液+硝普钠注射剂 50mg 微泵输液(7-10mL/h)、硝苯地平控释片30mg bid、贝那普利片10mg qd、美托洛尔片25mg bid、氢氯噻嗪片12.5mg qd、阿司匹林肠溶片100mg qd、瑞舒伐他汀钙片10mg qd 治疗1 周后，收缩压仍波动于150-160mmHg 之间。联合应用四种以上不同作用机制搭配的降压药，包括一种利尿剂，患者血压仍控制不佳，不排除继发性、顽固性高血压可能，但根据相关检查结果可排除原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、皮质醇增多症及肾血管性高血压疾病。考虑是否存在主动脉夹层或缩窄可能，故行胸主动脉+腹主动脉CT 造影提示：（1）左侧髂总动脉管腔内线样低密度影，建议随访观察；（2）胸腹主动脉硬化，双肾动脉开口处软斑块伴管腔重度狭窄。初步诊断：双侧肾动脉狭窄、高血压3 级（很高危）、高血压性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病稳定型心绞痛、冠脉支架植入术后、心功能II级、脑梗死后遗症期。

患者高血压病因明确，系“双侧肾动脉狭窄”，肌酐轻度升高，考虑肾脏血流灌注不足致肾功能轻度受损，请泌尿外科、肾内科会诊协助诊治，建议评估双侧肾小球滤过率，尽量采用介入方法治疗，即肾动脉球囊扩张及支架植入术。故行肾动态核素显像+肾小球滤过率检查提示右肾显像欠清晰，血流灌注减低，GFR 15.6 mL/min，左肾血流灌注大致正常，GFR 40.2mL/min，双肾排泄延迟。考虑患者肾小球滤过率明显减低，为防止造影剂肾病，予以术前水化治疗，于2017 年10 月19 日在导管室行双肾动脉造影术，术中证实：左侧肾动脉开口95%狭窄，右侧肾动脉开口99%狭窄（分别见图1A、B），故行双侧肾动脉球囊扩张及支架植入术，分别植入7.0×18mm、6.0×18mm 支架2 枚（分别见图2A、B）。术后给予低分子肝素抗凝、双联抗血小板及调脂治疗，调整降压方案为硝苯地平控释片 30mg bid、贝那普利片20mg qd、美托洛尔缓释片 47.5mg qd、乌拉地尔缓释片30mg。1 周后，监测收缩压波动于130-140mmHg，复查肾功肌酐109μmol/L。10 月26 日，患者病情好转出院，继续规律口服降压药物治疗，维持血压在150/90mmHg之下，但不低于90/60mmHg。出院后1 月，复查肾动态核素显像+肾小球滤过率检查提示右肾缩小，血流灌注降低，GFR 明显降低，18.4mL/min，排泄延迟，左肾血流灌注、GFR 大致正常，45.8mL/min，左肾引流欠佳；肾功肌酐在正常范围内，血压控制平稳。出院后3 个月、6 个月、1 年，患者复查血压、肾功均良好。

图1 患者双侧肾动脉造影结果

图2 患者双侧肾动脉支架植入影像

2 讨论

肾动脉狭窄（renal artery stenosis，RAS）是引起高血压和（或）肾功能不全的重要原因之一[1]，患病率约占高血压人群的1%～3%，而在继发性高血压人群可达20%[3-5]。动脉粥样硬化是引起我国肾动脉狭窄的最常见病因，约为82%，，多见于有多种心血管危险因素的老年人，其次为大动脉炎（约12%）、纤维肌性发育不良（约5%）及其他病因占1%。其主要特征是肾动脉主干或分支狭窄，导致患肾缺血，肾素-血管紧张素系统活性明显增高，引起高血压及患肾功能减退[2]。由于RAS 的主要临床表现是高血压，部分患者可伴有肾功能损害和高血压并发症，并无特异性，这可能导致有大量RAS 患者被漏诊误诊。因此，如何在高血压人群中准确地鉴别出RAS 患者十分重要[6]。

本例患者提示顽固性高血压，因双肾及肾血管超声提示肾动脉声像图未见明显异常，彩色血流未见明显异常，导致起初排除肾血管性高血压，易造成漏诊。RAS 的解剖诊断方法包括：彩色多普勒超声、CTA、MRA、肾动脉造影[7-11]。因彩超无创、便捷、无辐射及造影剂肾毒性损害，并可实时反映血流动力学改变，已成为肾动脉狭窄的重要筛查手段。然而，受个体差异、检查者操作水平及仪器设备等影响，超声诊断肾动脉狭窄存在明显的误漏诊情况[12-13]。张伊[14]研究发现，彩超诊断肾动脉狭窄的敏感性、特异性分别为 91%、97%，表明彩超诊断肾动脉狭窄的准确性高，可作为一种安全、有效的筛查手段。王旭珍等[15]研究亦证实彩超操作简便、无创、准确度高，可作为筛查移植肾动脉狭窄及血管介入治疗效果评估的首选方案。刘莉等[16]对20 例疑似肾动脉狭窄进行超声诊断，结果显示，超声诊断肾动脉狭窄7 例，漏诊6 例，误诊2 例，表明超声诊断肾动脉狭窄存在一定的误漏诊情况。

分析本文超声诊断肾动脉狭窄漏诊原因如下：①个体差异大：因患者体型、既往病史、检查前肠道准备、肠道积气、肾动脉解剖结构异常及重要脏器功能状况存在一定差异，而肾动脉主要由腹主动脉发出，不仅位置深且直径较细，易受腹部脂肪、肠道气 体和肠内容物等影响，故而显示全程难度较大。②检查者操作水平有限：超声诊断肾动脉狭窄主要应用血流动力学的直接或间接指标，而两者结合可明显提高诊断准确度。此外，由于不同品牌及型号的超声诊断仪所获取的声像图质量存在明显差异，且不同仪器设备的细微分辨力、对比分辨力及动态分辨力是影响超声图像质量的重要因素，故相同患者经不同仪器检查得出的诊断结果也将存在一定差异[17]。有文献报道检查者的操作水平、经验、对疾 病相关知识的掌握情况等也是造成肾动脉狭窄误漏 诊的重要原因之一[18]。此外，肾脏慢性弥慢性病变、心功能不全、血压改变及全身代谢障碍等均可影响肾脏血液循环，导致假阳性或假阴性，增加误漏诊率[18]。提示临床应积极控制影响因素，提高彩超诊断肾动脉狭窄的准确率，加强专业知识培训，最大限度减少仪器设备、超声参数的影响，以降低误漏诊率。