疑似隐源性多灶性溃疡性狭窄性小肠炎的报道1 例

倪积广

（南京大学医学院附属鼓楼医院消化内科，江苏 南京）

0 引言

隐源性多灶性溃疡性狭窄性小肠炎（CMUSE）是一种非常罕见的疾病，其主要表现为慢性的、反复发作的多发性小肠狭窄和浅表溃疡，这种病变只局限在小肠粘膜层和粘膜下层，不会引起明显的全身炎症反应生物学信号的变化，激素治疗常有一定效果。该病最早在上世纪六十年代被报道，随着胶囊内镜和电子小肠镜的发展，全世界各地有越来越多的案例报道。本文报道近期在我院行小肠镜检查并被诊断为CMUSE 的一个案例并进行相关文献资料的复习，以期提高大家对这个疾病的认识。

1 病例资料

患者59 岁女性，因“腹痛三年余，再发加重一月”入院。患者三年余前无明显诱因出现腹痛，脐周为主，间断发作，伴有腹胀，每次持续3-4 天左右，自服胃药（具体不详）后可有缓解，无畏寒发热，无呕血黑便，无腹泻。一月前患者再次出现腹痛，疼痛较前剧烈，至当地医院查查胃镜示慢性浅表性胃炎，查肠镜为大致正常结肠粘膜征象，查胶囊内镜示小肠多发糜烂、溃疡，予匹维溴铵治疗后患者腹痛较前稍缓解。患者为求进一步治疗来我院就诊。入院查体：T：36.6℃，P：84 次/ 分，R：20 次/ 分，BP：139/72mmHg，神志清，精神可，贫血貌，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺停诊未及明显异常。腹平，叩诊鼓音明显，脐周轻压痛，无肌紧张反跳痛，全腹部触诊未及包块，肝脾肋下未及，移动性浊音（-），肠鸣音4 次/ 分。双下肢无水肿。辅助检查：血常规：血红蛋白110 g/L，自身抗体、免疫常规、CRP、炎症性肠病抗体普、EB 病毒DNA 测定、巨细胞病毒DNA 测定、T-SPOT、大便常规及隐血试验未见明显异常。CT 小肠三维重建：第6 组小肠局部肠壁增厚伴管腔狭窄。经肛小肠镜：回肠下段见两处明显环形狭窄，溃疡形成，第一处予内镜头端气囊扩张后通过，第二处予扩张球囊扩张后通过，继续进镜见回肠中段仍有多处环形狭窄；病理（回肠下段）；慢性活动性肠炎伴炎性渗出坏死、肉芽组织增生。予强的松40mg qd 口服治疗，患者出院后激素逐渐减量至停药。患者目前饮食不当时偶有轻微腹痛不适，余一般情况可。

小肠三维重建示肠局部肠壁增厚伴管腔狭窄小肠镜下回肠下段狭窄病灶病理示慢性活动性肠炎伴炎性渗出坏死、肉芽组织增生

2 讨论

对于CMUSE 的病因和发病机制目前不是很清楚，几例同胞兄弟姐妹发病的报道提示基因方面的异常可能在CMUSE 的起病中起一定的作用。Brooke 等人[1]曾报道过一对PLA2G4A 基因突变的CMUSE 同胞兄妹，并推测PLA2G4A 基因的异常是引起CMUSE 的原因，但是在Zhang 等人[2]的报道中，一对诊断为CMUSE 的兄妹并未发现PLA2G4A 基因的异常及其所表达蛋白cPLA2a 的异常，这提示CMUSE 的起病可能是受多个基因的影响。在发病机制方面，激素治疗有效提示该病可能与自身免疫相关。Perlemuter 等人[3]曾报道了一例血浆C2 水平低的CMUSE 案例，该患者病理提示黏膜下血管增厚，肠系膜血管造影空肠回肠存在动脉狭窄及狭窄后扩张，因此他们认为CMUSE 是结节性多动脉炎的一种特殊形式；Hussey 等人[4]则报道了一例CMUSE 患者小肠切除标本表现为肠静脉炎，他们认为CMUSE 可能是继发于肠血管炎导致的肠静脉损伤。因而CMUSE 可能是肠道血管炎的表现。但是也有学者认为如果发现血管炎则不应当诊断为CMUSE。

目前对于CMUSE 的诊断标准尚不统一，CMUSE 的诊断应基于患者的病史、临床特征、小肠影像学检查、小肠镜检查和病理，并排除引起小肠溃疡和狭窄的其他疾病，如小肠克罗恩病、淋巴瘤、小肠隔膜病、自身免疫性疾病的肠道损害表现等。小肠隔膜病可有与CMUSE 相似的肠道损害表现，但它多发生于长期服用非甾体抗炎药的老年人[5]，故在诊断CMUSE 时应注意关注患者是否有长期非甾体抗炎药服用史。试验性的激素治疗有效有时可能会误导诊断，曾有一例淋巴瘤误诊为CMUSE 使用激素治疗后早期获得了症状改善的报道[6]，因而对于激素治疗有效患者仍需密切随访。日本学者曾报道过一种叫做慢性非特异性小肠多发溃疡（CNSU）的疾病，该病表现与西方学者报道的CMUSE 表现相似，但对类固醇激素不敏感，研究表明该病与SLCO2A1 基因突变有关[7]，故有学者提出将其改称为“与SLCO2A1 基因相关的慢性肠病” [CEAS]。据此推测在未进行相关基因检测即诊断为CMUSE 的患者中，特别是对于激素治疗不敏感的患者，可能有部分人应该属CEAS。虽然目前对于CNUS 与CMUSE 之间的关系仍有争议，但由于多种疾病可有与CMUSE 相似表现，仅基于小肠病变特征的临床诊断可能不准确，对于CMUSE 的诊断，遗传分析似乎是不可避免的[8]。

小肠镜检查及组织活检对于CMUSE 的诊断和鉴别诊断具有重要意义，尤其在肠道狭窄胶囊滞留风险大或者需要进行组织活检以便鉴别诊断时。由于CMUSE 病理上表现为黏膜和黏膜下层病变，病灶不能侵犯基层，所以活检对取材的深度有所要求，取材过浅往往不能确定病变是否局限于黏膜层和黏膜下层，这会对于疾病的诊断造成一定的困难。

由于小肠镜的操作难度、普及范围、患者的耐受性等因素，在行小肠镜检查前多数患者会先进行小肠的影像学检查和胶囊内镜检查。Hwang[9]等人回顾性地回顾韩国20 例经病理和临床确认的CMUSE 患者，这20 名患者在初次进行肠道CT/MRI 检查时均有小肠狭窄（20 人共有52 处狭窄），位于回肠的狭窄有47 处，占比约为90%，狭窄处平均长度为10.44 毫米，周围的肠壁平均增厚5.56 毫米），并有分层的强化（占比约92%）。由于CMUSE 患者肠道出现狭窄可能性大，患者行胶囊内镜检查发生内镜滞留、肠梗阻的风险非常高，Tao[10]等人统计了国内外报道的22 例行胶囊内镜检查的CMUSE 患者，其中有近60%的人发生了胶囊滞留，他们总结出对于有严重贫血和回肠影像学发现时应避免胶囊内镜检查。胶囊滞留严重时可导致急性肠梗阻，需要紧急手术或内镜取出胶囊，部分患者胶囊内镜可长期无症状滞留，Tachecí 曾报道过一名CMUSE 患者在胶囊滞留6 月后自发崩解[11]。发生胶囊内镜滞留的患者多有影像学检查的表现，但是这些表现并不是很明显[10]，这可能不足以引起医生对胶囊滞留发生的警惕。探路胶囊，一种在消化道内停留超过一定时间可发生分解的胶囊，能预测有胶囊滞留风险的病人是否可以安全的接受胶囊内镜检查[12]，可能有助于怀疑为CMUSE 的患者并需要进行胶囊内镜检查的安全判定。

在治疗方面，大多数案例报道中，CMUSE 对糖皮质激素治疗是有反应的，但大多数患者表现为激素依赖性[13]，Yang 等人[14-16]等人曾有过多例激素难治性CMUSE 的病例报道，单用激素可能无法获得理想的效果。Ki[17]等人对一个诊断为CMUSE 的10 岁儿童尝试性地进行了免疫抑制治疗（泼尼松龙和硫唑嘌呤），结果获得了相对令人满意的疗效。一名激素抵抗的CMUSE 患者在使用糖皮质激素无效情况下了接受英夫利昔单抗治疗，六个月后患者临床表现和内镜下均获得了改善[15]。Singh[18]等人则报道过一例病理上存在少量血管扩张的CMUSE 患者，患者主要表现为长期消化道出血，服用皮质醇激素、美沙拉嗪等治疗无效，令人惊奇的是，这个患者对由炔雌醇和炔诺酮组成的激素治疗反应显著，该方案明显控制了他的消化道出血。与CMUSE 相关的多发性狭窄通常需要手术治疗，但随着双气囊内窥镜技术的发展，内镜下气囊扩张已能部分代替手术治疗，本文案例中的患者通过气囊扩张治疗结合后期激素治疗，取得了良好的效果。