中药保留灌肠改善慢性肾脏病钙磷代谢紊乱的临床观察

吕沈辉，张金金，石君华

（1.湖北中医药大学，湖北 武汉；2. 湖北省中医院，湖北 武汉）

0 引言

慢性肾脏病（CKD）中晚期常并发有钙磷代谢的紊乱，继发性甲状旁腺功能亢进症是钙磷代谢紊乱的主要原因之一，随着肾小球滤过率的下降，继发性甲旁亢的发生率可由17%增加到85%，钙磷代谢紊乱的发生率也随之升高[1]。钙磷代谢紊乱会增加血管钙化风险，是慢性肾脏病患者生存的重要独立危险因素[2]。为进一步管理患者慢性肾脏病并发症，研究大黄龙骨牡蛎汤加减方保留灌肠对慢性肾脏病中晚期患者钙磷代谢的影响，选取2018 年10 月至2019 年10 月于湖北省中医院住院期间诊断为CKD3-5期患者50 例为研究对象，现得出结论如下。

1 资料及方法

1.1 一般资料

根据2017 美国肾脏病基金会颁布的《KDIGO 慢性肾脏病矿物质与骨异常诊断指南》诊断标准[3]，选取2018 年10 月至2019年10 月的慢性肾脏病3-5 期合并有钙磷代谢紊乱的患者50 例，按随机数字表法分为2 组，住院天数为15～24 天，平均住院天数19 天。治疗组年龄33～74 岁，平均（51.3±7.9）岁；病程3～16 年，平均病程7.4±3.7 年。对照组年龄32～76 岁，平均（50.7±7.2）岁；病程4～17 年，平均病程7.7±3.5 年。两组一般资料比较，无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：符合上述诊断标准，未行肾脏替代治疗。排除标准：因病情需行肾脏替代治疗的患者；合并肝、心功能的异常；合并有感染、休克者。

1.3 治疗方法

两组均予以基础治疗，包括低钠低磷优质蛋白饮食，改善贫血，控制血压等对症治疗。对照组予醋酸钙0.667g 口服，每次2 片，每日3 次治疗。治疗组在对照组的基础上予中药大黄龙牡汤加减方保留灌肠每日一次，每次30min 以上，中药大黄龙牡汤加减处方如下：大黄15g，煅龙骨30g，煅牡蛎30g，蒲公英15g，黄芩10g，丹参10g。保留灌肠法：将该方从600mL 煎至200mL，将药液装入灌肠袋中，药温保持在38℃左右。灌肠前排出禁忌症，并告知患者可能出现的并发症及相应的处理措施，嘱患者将小便及大便排尽，使患者保持左侧卧位，并使用枕头将臀部垫高，涂抹润滑剂于导管前端，插入直肠，深度约14cm，10min 内将药液灌完。灌肠结束后，帮助患者转换体位至平卧位，垫高臀部10cm，药液保留时间为1h，灌肠后密切观察患者是否出现不良反应，如有不适，及时处理。灌肠次数为每天1 次，连续治疗7d 为1 疗程，共2 个疗程。

1.4 观察指标

观察患者治疗前后血钙磷水平的变化，分别于治疗前后清晨空腹采集患者静脉血。

1.5 统计学处理

2 结果

2.1 两组临床疗效，见表1，治疗组疗效明显高于对照组。

表1 治疗前后血钙磷水平对比

3 讨论

慢性肾脏病是由各种原因引起的肾脏结构和功能障碍超过3个月的慢性疾病，临床表现为代谢产物潴留，水、电解质及酸碱平衡失调和全身各系统症状。

慢性肾脏病中晚期患者常因肾小球滤过率的下降，对血磷清除清除能力降低，并发继发性甲旁亢及矫枉过正等因素，导致患者钙磷代谢紊乱。高磷血症可以增加患者心力衰竭、瓣膜钙化及其他心血管事件的风险，对患者的生活质量有严重影响[5]。钙磷代谢紊乱予以西医对症治疗虽能取得一定的效果，但临床上可以见到部分顽固性钙磷代谢紊乱的患者，单纯西医治疗有时达不到理想的临床疗效。

慢性肾脏病在中医无对应病名，根据临床症状当隶属于中医里的“关格”、“虚劳”、“肾劳”、“癃闭”等范畴。在慢性肾脏病发生发展过程中，其基本病机为脾肾衰惫，气血运化失调，浊毒内蕴脏腑，其病理性质为本虚标实，在病变过程中，常伴随着瘀血、毒邪、湿浊等病理产物[4]，因此临床治疗上当以健脾益肾、通腑泻浊为法[6]。

中药灌肠是一种利用结肠黏膜的半透膜性，使药物直接在肠道中得到吸收，是有效促进毒素排出的中医特色外治法，能改善慢性肾脏病患者临床症状和功能，改善各项指标，治疗慢性肾脏病疗效显著[7]。本研究采用的灌肠方是以大黄、龙骨、牡蛎为主的复方制剂，方中大黄具有清热利湿、泻下通浊、凉血、消瘀之效，现代研究认为大黄有抑制肾脏纤维化，降低血肌酐、尿素氮，抑制肾脏纤维化，延缓肾功能进展，可以减少肠道对磷的吸收，改善高磷血症，继而改善钙磷代谢紊乱[8-9]；龙骨、牡蛎有收敛固涩之效，其主要成分为碳酸钙、磷酸钙，有利于血钙提升，调节钙磷水平，另有对毒素的吸附作用，促进肠道对毒素的排出；丹参以活血化淤为主要功效，能改善慢性肾脏病患者的高凝状态，并保护残余肾功能，增加尿素氮、磷等毒素的排出[10]；黄芩和蒲公英有清热利湿、凉血解毒之效，并有一定的泻下效果，与大黄一起起到肠道排毒的作用，有研究发现慢性肾脏病的持续性微炎症状态是肾功能下降的重要原因之一，黄芩对IL-1、IL-6、TNF-a 等炎症因子炎症有抑制作用[11]，从而延缓肾脏病的进展。综上所述，在对症治疗慢性肾脏病的基础上，结合大黄龙牡汤加减方保留灌肠，可以改善钙磷代谢紊乱，延缓慢性肾脏病进展。