双J 管留置体内致多发性结石形成的治疗策略并文献复习

曹建佳，王开翔，黄贵闽，曹贵华，刘光涛，何祥彪

（乐山市人民医院泌尿外科，四川 乐山）

0 引言

双J 管具有良好的内支架引流作用， 在泌尿外科临床工作中应用广泛。为解除泌尿道梗阻，输尿管内常需留置双J 管。无论是国产还是进口的双J 管，一般在体内单次留置的时间不超过1年[1]。双J 管本身作为异物，体内留置必定会产生相应的并发症，长时间留置在体内的双J 管管壁上形成附壁结石， 甚至在双J 管的肾盂和膀胱两端形成类似“哑铃状”的结石， 引起尿路感染、血尿、肾积水等并发症。双J 管长期留置致多发性结石形成比较少见，单纯应用体外冲击波碎石、输尿管镜或输尿管软镜碎石、PCNL等方法处理较困难，我们应用输尿管镜联合PCNL 治疗双J 管长期留置致多发性结石形成疗效确切满意， 现总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组研究资料为我院2015 年1 月至2019 年12 月收治的双J 管留置致体内多发性结石形成的5 例患者。5 例患者入院后均行腹部平片（KUB）及CT 等检查，其中3 例提示双J 管附壁结石形成，2 例KUB 及CT 检查提示：双J 管留置肾盂端及膀胱端哑铃状结石形成，肾盂端及膀胱端结石大小约2cm，双J 管附壁结石形成。双J 管在体内留置时间最短1 月，最长达6 年。其中有3 例为在我院行输尿管软镜钬激光碎石术，1 例行肾盂成形术，1 例行经皮肾镜钬激光碎石术。5 例患者术前均尝试体外冲击波碎石后在局麻下行膀胱镜双J 管取出失败。

1.2 手术方法

术前30 分钟静脉应用二代头孢类抗菌药物预防尿路感染， 术中行气管内插管全身麻醉。麻醉满意后，患者取截石位，常规消毒铺巾，经尿道膀胱内置入德国Wolf F8/9.8 输尿管镜，输尿管镜经输尿管膀胱开口进入输尿管内，使用钬激光击碎输尿管内输尿管支架管附壁结石后，其中3 例患者使用输尿管抓钳成功拔出双J 管。

2 例患者在输尿管镜直视下使用钬激光击碎输尿管支架管附壁结石，进镜到双J 管肾盂端，击碎部分肾盂端结石后，尝试拔出双J 管失败。重新置入膀胱镜，膀胱镜下于患侧输尿管内安置F5输尿管导管。患者重新摆俯卧位，消毒，铺巾，在B 超定位下经肾上盏或中盏，以18G 肾穿刺针进行穿刺，顺利穿刺成功，经穿刺针置入斑马导丝，沿导丝用筋膜扩张器逐次扩张通道至放入F26 肾镜外鞘；置入钬激光光纤，用钬激光将结石粉末化，取出完全松解的双J 管（图2），经上、中、下三盏未发现结石及残留；顺利置入F6进口双J 管，退出输尿管导管，置入F18 肾造瘘管，固定肾造瘘管后结束手术。

图1 KUB 示双J 管留置

图2 术后拨出的双J 管同正常双J管对比

2 结果

5 例患者的双J 管均顺利取出，手术用时30min-310min，平均手术时间112 min。术中出血2-30mL，平均9.2mL。所有5 例患者术毕返回病房，予二代头孢类抗生素抗感染、对症等治疗，患者体温及血象在用药后2 天恢复正常。术后复查腹部平片：双J 管留置正常，无明显结石残留。患者术后3-7 天出院，术后1 月回院拨出双J 管，患者无血尿，发热等特殊不适，复查KUB 未见明显残石。

3 讨论

双J 管在泌尿外科应用广泛，上尿路手术术后留置双J 管可保持上尿路的通畅，对预防术后输尿管狭窄及梗阻具有重要意义。但双J 管本身作为异物，体内留置必定会产生相应的并发症。双J管留置常见的并发症如尿路感染、血尿、附壁结石形成、J 管移位、未及时拔除等[2]。而双J 管未及时拔除长期留置体内导致结石形成的病例时有发生，是双J 管留置严重的并发症。

本组研究其中有3 例患者双J 管在体内留置时间在3 个月内，有1 例患者双J 管仅留置1 月双J 管壁就形成大量附壁结石。2例患者双J 管肾盂端及膀胱端结石形成，其中1 例为患者出院后遗忘拔出输尿管支架管，6 年后因体检发现结石再次入院。有研究认为，双J 管留置时间少于6 周，结垢率为9.2%，双J 管留置时间大于3 月，结垢率为76.3% ，留置的时间越长，双J 管壁附壁结石形成的几率越大[3]。目前对于双J 管体内安置时限未统一，大部分学者认为双J 管留置时间应根据病情来严格控制，不应长时间留置。我们认为，尿道黏膜上皮修复时限一般为2 周，瘢痕形成为2-4 周，双J 管留置少于6 周时结垢率较低，形成附壁结石的可能性小，故留置4-6 周后拔出双J 管较为安全有效。进口双J 管较国产双J 管结垢率低，可适当延迟拔管时间，保留时间不超过6个月。

双J 管在体内留置致大量附壁结石形成的病例在临床时有发生，如何预防此类事件的发生是值得我们思考的事。临床上可通过控制双J 管留置时间，增强出院患者宣教，加强对双J 管留置患者的随访，到期主动提示患者拔管等方式处理和预防此类事件[5,6]。对于双J 管拔除困难的处理，目前还没规范或统一的流程。对于此类拔管困难病例的处理方法，结合国内外其他学者的研究，我们有如下考虑：根据患者KUB、IVP 及CT 等影像学资料来评估具体的取管方案，可以单独或联合应用ESWL、输尿管镜、输尿管软镜、PCNL 甚至开放手术取石[6-11]。对于结石程度较轻者，可首选输尿管镜碎石后拔管[7]。对于结石程度重，结石形成较复杂的病例，单纯采用一种手术方法取管困难，需联合二种或多种方法取管，尽量微创[9,11]。

我们选择输尿管镜联合PCNL 来治疗此类患者，是考虑到输尿管镜创伤小，并发症相对较少，术后患者恢复较快。对于本组研究中的2 例患者双J 管肾盂端及膀胱端结石较大，单独使用ESWL、或输尿管镜碎石效率低，碎石效果不佳，暴力拔除双J 管很可能造成双J 管断裂，甚至输尿管严重损伤而不能顺利完整的取出双J 管。我们在术中先利用输尿管镜钬激光将膀胱内结石粉碎，并试图将输尿管内以及肾盂内双J 管表面的附壁结石粉碎，达到松懈双J 管的作用，尝试仍然无法拨出双J 管。然后再联合PCNL将双J 管肾盂端附着的结石逐一粉碎，完全松解肾盂端双J 管，并清除肾内结石后，顺利将双J 管完整取出。此治疗方式优点在于对患者损伤最小的情况下将双J 管完整取出，避免了开放手术及对肾脏及输尿管的进一步损伤[12,13]。

通过本组研究患者的诊治表明，输尿管镜联合PCNL 是治疗双J 管留置引起多发性结石的安全有效的方法。当然，在面对类似问题时，我们还需要结合患者具体的病情和影像学资料等来选择最佳的治疗方案。