缩短妇科腹腔镜术后导尿时间对术后快速康复的影响

王莎莎，李素萍

（湖北民族大学，湖北 恩施）

0 引言

ERAS 理念是丹麦Kehlet 教授于1997 年提出的[1]，即应用循证医学的证据， 优化围手术期处理， 减少创伤应激， 减少并发症， 缩短住院时间， 加速患者的康复[2,3]。随着妇科腹腔镜技术的不断成熟，妇科腹腔镜手术广泛应用于临床，但由于妇科手术需要盆腔内有足够的手术视野及手术操作空间，故留置导尿是妇科腹腔镜手术必不可少的操作。ERAS 理念推荐术后24 小时内拔导尿管，在条件允许的情况下尽可能缩短留置尿管的时间已成为当前趋势。

1 资料与研究方法

1.1 一般资料

纳入标准：①腹腔镜附件良性疾病手术、子宫肌瘤及腺肌瘤剔除术；②年龄15 岁-45 岁（未绝经患者）；③手术时间＜2 小时；④患者经知情同意后自愿参加本研究。排除标准：①合并严重心、肝、肺、肾等疾病及行动不便者；②妇科恶性肿瘤及盆腔严重粘连、盆腔脓肿者；③术后需较长时间留置尿管者；④术前存在基础性泌尿系统疾病；⑤术中泌尿系统损伤。选取湖北民族大学附属民大医院妇科住院部2018 年06 月至2019 年06 月符合纳入标准的100 例患者，按随机数字表分为对照组和观察组，各50 例。同意入组本试验患者，签署知情同意书；获得医院伦理学会同意。

两组患者的年龄、手术类型、手术时间比较差异无统计学意义( P＞0.05) 。

1.2 研究方法

两组患者围手术期均采用ERAS 理念，手术开始留置尿管，所用尿管厂家及型号均相同。对照组于术后24h 拔除尿管， 观察组在手术后6h 拔除尿管。

1.3 统计学方法

应用SPSS 19.0 统计软件，正态分布的计量资料用均数±标准差表示，组间比较采用t 检验，计数资料用例或率表示，采用χ2检验或Fisher 确切概率检验进行分析。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

1.4 观察指标

留置导尿管相关并发症：①尿路感染：参照依据《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南》的诊断标准[4]，有膀胱刺激征临床症状，导尿常规检测尿沉渣白细胞数为每高倍镜≥10 个[5]。②首次排尿情况：排尿成功：无需任何诱导方法即能自行排尿；排尿困难：需要按摩、热敷腹部、冲洗会阴等诱导排尿成功或出现尿潴留，需再次置入导尿管。

患者舒适度：参照文献[6]制订评价量表评价患者的舒适度，I 级：轻微不适但能忍受；Ⅱ级：中度不适不能忍受，尿急、尿道疼痛；Ⅲ级：严重不适，极度不能忍受，有明显的下腹憋胀、尿急、尿道疼痛，欲将尿管拔出且伴有烦躁不安，心率增快，血压增高。

术后首次下床时间：从术后返回病房到首次下床活动时间。胃肠道功能恢复情况：术后肛门首次排气时间。

2 结论

（1）两组拔除导尿管后首次排尿情况及尿路感染发生情况比较拔除导尿管后，观察组首次排尿顺利的比例高于对照组，困难排尿比例少于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

（2）两组术后首次下床时间肛门排气时间比较：观察组术后首次下床时间和肛门排气时间均明显短于对照组（均P＜0.05），见表2。

（3）两组舒适度结果比较：观察组I 级47 例（94%），II 级3例（6%），III 级0 例；对照组I 级38 例（76%），II 级9 例（18%），III 级3 例（6%）。两组舒适度差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表1 两组排尿情况及尿路感染发生对比表单位(%)

表2 两组术后首次下床时间及首次排气时间对比表（单位h）

表3 两组舒适度结果比较表（单位%）

3 讨论

人体尿道有其自身的防御、自净系统，留置尿管为细菌的上行性感染提供了条件。妇科的腹腔镜手术均需实施留置导尿这一操作，且由于女性尿道相对于男性而言具有短宽直的特殊生理结构，更增加留置导尿引发的尿路感染[7]。细菌可在术后6 h 快速繁殖，随着导尿管留置时间延长，感染风险增加，因此缩短留置尿管的时间是预防尿路感染的有效措施。长时间的留置导尿，由于导尿管对尿道黏膜的刺激，可引起尿道黏膜发生炎性反应与水肿， 导致膀胱充盈感觉改变或留置尿管时间过长引起膀胱逼尿肌张力消失等，会导致在拔除尿管后部分患者出现自解小便困难，需借助外界因素的刺激才能顺利排出小便甚至严重者可发生尿潴留，需重新留置导尿，而反复的上下导尿管更加重了对尿道黏膜的刺激，加重损伤。加上尿管限制了患者的自由活动，更多的影响患者术后下床活动时间的因素为导尿管的存在而非术后疼痛，因此，尽早拔除导尿管后也有助于让产妇尽早翻身下床活动，从而促进胃肠蠕动及肌肉放松， 缩短术后排气时间， 预防腹胀、术后肠粘连、肠梗阻的发生。

ERAS 包括术前教育与评估优化、术式选择、术前胃肠道管理、术前镇静、感染和血栓预防；术中管理麻醉管理、恶心、呕吐的预防、液体管理、管路管理；术后管理术后活动、饮食控制、术后镇痛管理。发布术后快速康复路径旨在使患者围手术期维持正常的生理状态，优化患者结局而不增加术后并发症及再入院率。ERAS 路径实施的益处包括缩短住院时间，减少术后疼痛和镇痛的需要，更快的恢复胃肠功能，减少并发症和再入院率，增加患者的满意度，并没有增加再入院率、死亡率或再手术率，这些优势已经在妇科手术的各个领域得到体现，包括开放和微创手术以及良性和肿瘤性手术。其中引流管的使用是其术后管理的一部分，留置导尿作为妇科腹腔镜手术中必不可少的一项操作，ERAS理念推荐术后24 小时内拔除导尿管。妇科良性疾病腹腔镜手术具有微创优势，患者术后可较早下床活动，因尿道有丰富的感觉神经分布，留置导尿患者均有或多或少不同程度的不适，且因导尿管的牵拉，多数患者均需待导尿管拔除后才敢下床活动。国内对术前插导尿管时间的选择比较一致，对术后拔除导尿管时间尚未形成统一的意见。在条件允许的情况下尽可能缩短留置尿管的时间目前已成为趋势。本研究结果显示，术后6 小时拔除导尿管患者首次下床活动早于对照组（P＜0.05），观察组胃肠功能的恢复及舒适度同样优于对照组(P＜0.05），因此，缩短留置导尿时间能有效的减少留置导尿引起的尿路感染、提高患者的舒适度及满意度，促进患者胃肠功能恢复，加快患者的术后快速康复。

ERAS 原则遵循手术管理的循证学方法，对传统手术学提出了挑战，他体现的是综合性的干预措施，为保证其可持续发展，需作为护理的标准模型整合到医疗服务系统中，而其成功实施依赖于多种ERAS 原则的相互协调，其中基于内部数据对患者结局的评估和干预措施的精炼，手术团队各部门的配合，临床的领导能力起重要作用，ERAS 团队各成员之间应该互相尊重并有团队意识，应视患者为伙伴，不惧指责是ERAS 成功施行的关键。在医疗水平普遍提升的氛围下，医疗开始从治病为中心转向以患者为中心，ERAS 通过围手术期一系列的优化措施，减少患者手术造成的生理及心理创伤应激及并发症，加速患者术后康复，缩短住院时间，节省医疗费用，这对医院、医生、患者乃至社会无疑都有很大的益处，为新医改提出的缓解群众看病难、看病贵等难题提供了新方法和新思路，在妇科护理的各个领域成功实施，有可能改善患者护理质量和提高卫生保健系统供给能力。留置导尿作为ERAS 术后管理的一项内容之一，做好对留置导尿的管理能加速患者术后康复。