结缔组织病相关间质性肺病临床特征分析

黄莎，耑冰，赵霞，李萍，马世兰，杨朝,3（通讯作者）

（1.宁夏回族自治区人民医院（西北民族大学第一附属医院），宁夏 银川；2.自贡市第五人民医院，四川 自贡；3.苏州科技城医院呼吸科，江苏 苏州）

0 引言

间质性肺病（interstitial lung disease，ILD），是以肺泡壁为主包括周围组织及其相邻支持结构的一组疾病群[1]。结缔组织病相关间质性肺病（connective tissue related interstitial lung disease，CTD-ILD）是其常见原因之一，其包括任何合并有明确诊断的结缔组织病（connective tissue disease， CTD）或者有一组症状、体征和异常的实验室检查提示是CTD 的ILD[2]。CTDILD 患者的临床表现差异很大，有的患者仅在影像学检查时发现异常，并无任何临床症状，有的患者可以从一开始便表现为呼吸衰竭，且快速进展直至死亡。由于CTD-ILD 起病隐匿，发病率、致残率、致死率高，临床医生常存在认识不足，本研究对2015 年1 月至2017 年12 月宁夏回族自治区人民医院107 例收住院并诊断为CTD-ILD 患者的临床特征进行回顾性分析，以增加对CTD-ILD 患者的认识，提高对CTD-ILD 患者的早期诊断和治疗水平。

表1 CTD-ILD 患者的构成比

表3 CTD-ILD 患者的临床表现[n(%)]

1 资料与方法

1.1 研究对象

收集宁夏回族自治区人民医院2015 年1 月至2017 年12 月住院的CTD 患者共944 例，包括系统性硬化症（systemic sclerosis， SSc）、皮 肌 炎/ 多 发 性 肌 炎（dermatomyositis/polymyositis，DM/PM）、类风湿关节炎（rheumatoid Arthritis，RA）、原发性干燥综合征（primary Sjogren’s syndrome，pSS）、系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE），所有患者均经临床或病理确诊为CTD，符合各CTD 诊断标准。其中773 例（81.9%）因CTD 就诊于我院风湿免疫科、肾脏内科，535 例患者因无气短、咳嗽等呼吸系统症状行常规胸片检查，238 例因出现气短、咳嗽等呼吸系统症状行胸部CT/HRCT 检查。171 例（18.1%）因ILD 收住呼吸内科，这部分患者均完善胸部CT/HRCT 检查，结合症状、体征、抗核抗体、自身抗体谱、病理学检查等结果诊断为CTD。分析其中明确诊断为CTD-ILD 的107 例患者的一般资料、临床表现、辅助检查以及电话随访结果，电话随访时间截止到2018 年3 月。反复住院者以首次我院住院资料为主。

1.2 方法

1.2.1 观察指标

一般情况包括性别、年龄、吸烟史及住院时间；临床表现包括咳嗽、气短、Velcro 啰音、发热、关节痛、反酸、烧心、焦虑等症状体征；辅助检查包括骨密度、肺功能检查、血气分析、超声心动图、心电图、胸部CT/HRCT 结果等；电话随访情况。

1.2.2 资料采集方法

CT 扫描方法 ：使用Philips Brilliancei 256 多排螺旋CT 进行胸部扫描，扫描范围由胸廓入口至肺底，吸气后屏气开始扫描。层厚1mm，层距1mm，电压120kV，电流200mAs，总扫描时间3.4S，以iDose3 迭代算法及Y-Detail 方式进行图像重建，窗宽1000，窗位-700，观察肺部；以iDose3 及Standard(B)图像重建，窗宽350，窗位45，观察纵膈和双肺门。2 名资深呼吸科医师及1 名医学影像科医师共同阅片判断。

肺动脉压力（PASP）测定：使用彩色多普勒超声心动图检查测定安静状态下PASP，先使用彩色多普勒超声心动图测定患者三尖瓣最大反流速度（V），再根据Bernoulli 公式计算跨三尖瓣反流压差（△P），△P=4V2；PASP=4V2+右房压。

骨密度值测定用法国MEDILINK 公司生产的OSTEOCORE2双能X 线骨密度仪。

肺功能：使用德国耶格公司Master Screen 肺功能仪进行肺功能检查。

动脉血气分析：使用美国沃芬公司GEM Premier 3500 血气分析仪在静息状态下采血进行检测。

心电图：均于入院当天行床旁12 导联心电图检查。

1.2.3 统计方法

统计分析采用SPSS 19.0 软件，计量资料符合正态分布的以均数±标准差表示，不符合正态分布的以中位数（四分位数间距）[M（QR）]表示。

2 结果

2.1 构成比

诊断为CTD 的944 例患者中，409 例因出现咳嗽、气短等呼吸系统症状行胸部CT/HRCT 检查，发现ILD 患者107 例，CTD-ILD占CTD 总例数的11.3%，占CTD 中完善CT/HRCT 例数的26.2%。CTD-ILD 中以SSc-ILD 构成比最高，占SSc 总例数的42.9%，占SSc 中完善CT/HRCT 例数的60.0%（表1）。

2.2 一般资料

CTD-ILD 中女性所占比例高，整体男女比例为1：2.6，平均年龄（61.6±10.1）岁。72.0%的CTD-ILD 患者年龄在50 岁～69 岁，50 岁以上的患者占总人数的92.5%。40 岁以下的患者共4 例，DM-ILD、SLE-ILD、pSS-ILD、SSc-ILD 患者中各有1 例。98.4%的RA-ILD 患者年龄集中在50 岁～79 岁，其中46.9%的RA-ILD患者在60 岁～69 岁。pSS-ILD、SSc-ILD、SLE-ILD 患者的年龄主要集中在50～69 岁，该年龄段分别占pSS-ILD、SSc-ILD、SLEILD 总人数的69.6%、66.6% 和75.0%。71.4% 的DM/PM-ILD 患者年龄在50 岁～59 岁之间。25.2% 的CTD-ILD 患者有吸烟史。CTD-ILD 患者平均住院时间为14（7）天（表2）。

表2 CTD-ILD 患者的一般情况

2.3 临床表现

约50%的CTD-ILD 患者有气短、咳嗽症状，以SSc-ILD 患者最多见。18.7%的CTD-ILD 患者有反酸/ 烧心。10.3%的CTDILD 患者被诊断为焦虑状态并接受口服抗焦虑药物治疗（表3）。

2.4 辅助检查

90 例CTD-ILD 患者完善肺功能检查，33 例（36.7%）提示限制性通气功能障碍，其中52 例完善肺弥散功能检查，40 例（76.9%）提示弥散功能障碍，肺一氧化碳弥散值占预计值百分比的平均值为（67.4±12.5）%。101 例CTD-ILD 患者完善血气分析，39 例（38.6%）CTD-ILD 合并1 型呼吸衰竭，合并2 型呼吸衰竭少见。19 例（19.0%）CTD-ILD 患者合并肺动脉高压。26 例（44.8%）CTD-ILD 出现骨密度异常，包括骨量减少和骨质疏松。27.1%的患者有心电图ST-T 段改变（表4）。

表4 CTD-ILD 患者部分辅助检查

3 讨论

CTD-ILD 患者的临床表现差异很大，有的患者仅在影像学检查时发现异常，并无任何临床症状，有的患者可以从一开始便表现为呼吸衰竭，且快速进展直至死亡。因此对CTD-ILD 患者进行及时准确地诊断、给予有效的治疗显得十分重要。由于疾病本身种类繁多、表现多样，加之医疗技术、医疗环境的差异，使得CTD-ILD 患者的诊断显得更加复杂，治疗方案的选择也十分有限。在血清学标记物如KL-6、SP-A 和SP-D，分子学检查手段如MicroRNA 尚未大规模用于临床，肺超声技术尚未在临床普及时，总结CTD-ILD 的性别、年龄等一般资料，临床表现及胸部影像学表现等有助于早期诊断、指导治疗及评估治疗效果。

409 例患者因出现咳嗽、气短等呼吸系统症状行胸部CT/HRCT 检查，CTD-ILD 的比例升至26.2%，提示对CTD 患者，尤其是合并气短、咳嗽症状的CTD 患者，应及时完善胸部HRCT 检查。SSc-ILD 构成比最高，占SSc 总例数的42.9%，占SSc 中完善胸部CT/HRCT 例数的60%；SLE-ILD 构成比最低，占SLE 总例数的4.3%，占SLE 完善胸部CT/HRCT 例数的6.5%，符合文献报道[3]。本研究中CTD-ILD 患者的平均年龄为（61.6±10.1）岁，绝大部分CTD-ILD 患者年龄在50 岁以上，女性不吸烟患者为主，符合文献报道[4]。我院诊断为CTD-ILD 的患者平均住院时间较长，为14（7）天，可能与该类患者应用激素、免疫抑制剂等药物的比例较大，且该类患者整体年龄偏大，各脏器功能欠佳，发生各种呼吸道、尿道等部位感染的几率较大，故导致平均住院时间延长相关。

23.4 % 的CTD-ILD 患者出现Velcro 啰音，Velcro 啰音被认为是间质性肺病早期诊断的关键因素，有研究发现Velcro 啰音是UIP 型ILD 的独立危险因素[5]。因此，对部分仅出现CTD 特征的患者，进行必要的肺部听诊对疾病诊断十分重要。18.7%的CTDILD 患者出现反酸/ 烧心，其中22.2% 的SSc-ILD 患者出现反酸/烧心。胃食管反流是CTD-ILD 患者，尤其是SSc-ILD 患者常见的合并症。

19 例（19%）CTD-ILD 合并肺动脉高压，其中33.3% 的SSc-ILD 患者合并肺动脉高压，有研究显示，合并肺动脉高压的ILD患者生存率明显降低[4]。但针对肺动脉高压治疗的药物对CTDILD 合并的肺动脉高压是否有效尚需进一步研究证实。因此，应定期随访CTD-ILD 患者肺动脉压力变化。出现肺弥散功能障碍的患者占完善该项检查患者的76.9%，肺一氧化碳弥散值占预计值百分比的平均值为（59.0±17.6）%，提示大部分CTD-ILD 患者存在轻至中度弥散功能障碍，考虑与疾病本身累及肺泡壁有关。38.6% 的CTD-ILD 合并1 型呼吸衰竭，动脉血氧分压平均值为（69.4±18.5）mmHg，动脉血二氧化碳平均值为（38.0±7.8）mmHg，提示CTD-ILD 多出现低氧血症，但不伴有二氧化碳潴留，若CTD-ILD 患者气短症状明显，应给予适当氧疗。CTD-ILD 患者易出现骨密度异常（包括骨量减少和骨质疏松），考虑与该类患者年龄及疾病本身治疗方案中常需用到糖皮质激素相关，故常规完善骨密度检查，预防性或及时给予补充钙剂治疗是有必要的。本研究随访时间最长3 年，UIP 型患者死亡6 人，NSIP 型患者死亡1 人，OP 型患者死亡2 人，其他分类中患者死亡1 人，因例数较少未进行统计学分析。本研究中大部分CTD-ILD 患者接受糖皮质激素和免疫抑制剂治疗后临床症状好转，考虑与CTD-ILD 患者胸部影像学表现以NSIP 型为主有关。