两种不同免刷洗外科手消毒方法的效果观察

卢素文，黄怡，柯雅娟，程柳榕，韩得玉，廖敏

（海南省人民医院，海南医学院附属海南医院，海南 海口）

0 引言

外科手消毒是外科手术前医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程[1]，是控制外科手术切口感染的重要手段之一，Parienti 等认为使用消毒洗手液进行手消毒可以降低切口感染率[2]，要求手术人员术前按照一定的标准完成外科手消毒工作。在2009 年12 月1日卫生部颁布实施的《医务人员手卫生规范》中对外科手消毒的方法提出一定要求，即用手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓[1]，未对双手及手臂揉搓的顺序、具体方法进行详细描述，进而国内各医院外科手消毒的方法也多样不一。为此，作者尝试探讨两种不同揉搓方法对外科手消毒效果的影响，为日常手术室医院感染预防与控制工作提供一定的参考依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院的60 位手术室护士作为研究对象，其中男性11 人，女性49 人，平均（28.46±6.09）岁。入组条件：（1）经外科手消毒方法培训合格，且参加手术工作1 年以上的手术岗护士；（2）手部皮肤完整无异常，且对本次观察过程中使用的外科手消毒皂液及消毒液无过敏者。将60 位护士按编班本上人员名单顺序进行编号，查取随机数字表后选择30 人作为对照组，其中男性5 人，女性25 人，平均（28.91±6.88）岁；另外30 人作为观察组，其中男性6人，女性24 人，平均（27.59±10.22）岁。两组人员在性别、年龄等方面比较，差异均无统计学意义。

1.2 方法

1.2.1 外科手消毒方法

本研究使用皂液及手消毒剂均采用上海利康消毒高科技有限公司生产的洁肤柔润肤皂液和洁肤柔免洗手消毒凝胶进行；抹干双手采用高压灭菌合格的干手巾，其使用时打开包装储存在无菌容器中，24 小时更换；人员做好外科手消毒前着装、修整等准备后，遵循“先洗手、后消毒”的原则进行操作。（1）对照组：外科手消毒采用从双手揉搓到上臂下1/3 的顺序。具体操作顺序为先按《医务人员手卫生规范》中六步法揉搓双手，再揉搓腕部、前臂至上臂下1/3，即用流动水冲湿双手直至上臂下1/3，取适量洁芙柔润肤皂液于手心并使之完全涂抹在已冲湿部位的皮肤，按六步法交替揉搓双手完毕，以一手掌心朝下握住另一手的腕关节，沿背侧按内外旋转方向揉搓至上臂下1/3，无遗漏；再掌心朝上握住上臂下1/3 沿掌侧按内外旋转方向揉搓至腕关节，无遗漏。用符合《生活饮用水卫生标准》（GB5749）的流动水冲净手上的皂液后，用灭菌小毛巾擦干，顺序为双手至上臂，每次使用灭菌的一面小毛巾擦干。进行手消毒时，先取5-10mL 洁芙柔免洗手消毒凝胶于手心，使之完全涂抹在皂液洗手区域的皮肤上，并按洗手方法、顺序交替揉搓双手至上臂下1/3，待干即可；（2）观察组：则采用与对照组相反的洗手及消毒揉搓顺序，即从上臂下1/3 揉搓到双手的顺序。其他皂液揉搓洗手、流动水冲净、擦干手、取消毒液涂抹区域皮肤、交替揉搓的范围与幅度相同，但使用手消毒凝胶揉搓顺序相反，即先取5-10mL 洁芙柔免洗手消毒凝胶于手心，使之完全涂抹在皂液洗手区域的皮肤上，以一手掌心朝下握住另一手的上臂下1/3，沿背侧按内外旋转方向揉搓至腕关节，再掌心朝上握住腕关节沿掌侧按内外旋转方向揉搓至上臂下1/3，另一只手交替进行对侧手臂消毒，按六步法揉搓双手，待干即可。

1.2.2 评价方法

（1）外科手消毒效果监测按《消毒技术规范》（2012 版）、《医务人员手卫生规范》中采样及检测方法进行，由2 名经培训合格的采样人员完成采样、送检工作，在37℃培养48h 后细菌菌落总数应≤5cfu/cm2，视为合格[2]；（2）指定2 名经培训合格的监督人员，现场记录人员进行外科手消毒时间，即从使用流动水冲湿双手开始至取消毒凝胶揉搓外科手消毒范围皮肤操作结束的时间，并进行统计。同时，记录研究对象对两种不同揉搓顺序的认同情况，即认同、不认同的例数。

1.2.3 统计学方法

所有数据采用SPSS 16.0 统计软件包进行统计分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间采用独立样本t 检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05，差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组外科手消毒后细菌培养监测结果比较

观察组经外科手消毒后细菌培养监测结果与对照组比较，差异无统计学意义（Pearson 卡方检验，P＞0.05）。见表1。

表1 两组外科手消毒方法后细菌培养监测结果比较

2.2 两组外科手消毒时间比较

观察组外科手消毒时间与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组外科手消毒时间比较

2.3 两组外科手消毒揉搓顺序认同率比较

观察组外科手消毒揉搓顺序认同率与对照组比较，观察组认同率达96.67%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组外科手消毒揉搓顺序认同率比较

3 讨论

3.1 国内外科手消毒消毒方法各有不同

外科手消毒是医务人员手术前准备中一项重要的基本操作，虽然一直以来手术室都在强调外科手消毒的重要性，但在执行过程中仍存在许多问题，影响到手消毒的效果[3]。为了预防避免切口感染的发生，国内各大医院在遵循《医务人员手卫生规范》指导要求的前提下，结合各自医院购置消毒液的使用说明及外科手消毒的习惯制定相应的外科手消毒流程及注意事项。绝大多数外科医生和手术室护士认为自己的洗手方法正确，然而通过客观观察结果显示医务人员实际行外科手消毒方法不符合要求[4]。临床上多采用揉搓或刷子刷手法进行外科手消毒，但后者因反复刷洗皮肤，可去除外层表皮，导致皮肤干燥并暴露皮肤深层菌群，反而促进了微生物在此大量聚集繁殖，从手部脱落微生物数量增加的同时会传播更多的细菌[5]，因此，大部分医院逐步取消刷手法，或进行植入物或移植等手术时选择刷毛柔软的手刷进行刷手，在保证患者手术安全的前提下，爱护长期使用消毒剂消毒手部皮肤的医务人员，进而提高手卫生的依从性。

3.2 不同外科手消毒揉搓顺序的操作方法分析

经调查，部分医院手术室指引手术人员洗手时揉搓方法也各不相同[6-7]。为此，本研究侧重观察外科手消毒揉搓顺序所带来的影响，结果显示，两种揉搓顺序进行的外科手消毒时间无明显差异，但在进行细菌培养监测中发现，自上臂下1/3 操作至双手的揉搓方法合格率略高于反向揉搓方法，原因分析为手术人员虽然取用消毒液完全涂抹双手至上臂下1/3 皮肤上，并按六步法认真揉搓3min，但因继续用双手交替揉搓腕部、前臂及上臂下1/3 的区域后，消毒过的双手存在二次污染的可能。手术前进行的外科手消毒与病区各操作前后进行手卫生的出发点不同，前者倾向于双手应保持最洁净状态，后者为操作后双手视为污染须进行洗手或卫生手消毒，故尝试观察外科手消毒采用从上臂至双手交替揉搓的顺序，再者加上从涂抹消毒剂到揉搓完毕，消毒剂在操作人员手部及手臂皮肤上的作用时间延长，且自始至终保持消毒中的双手不被二次污染或反复污染。揉搓完毕待干后，方可进入手术间穿手术衣，有研究表明消毒液在双手表面保留有利于持续地发挥杀菌的作用[8]，切勿在涂抹消毒液后快速穿衣致消毒液在皮肤上存留不足，降低它的杀菌作用。

3.3 不同外科手消毒揉搓顺序对消毒效果的影响

细菌培养计数法虽然能较准确地反映细菌的污染程度，但其最大缺点是采样送检后需培养48h 才能出结果，对监测结果不合格人员不能及时纠正其不良行为。本研究中虽然两组细菌培养监测结果的比较无统计学差异，但在日常工作及监控中更期望每一例外科手消毒细菌培养结果均为合格，从而真正达到保证每一位手术患者安全。因此，建议采样ATP 生物荧光仪进行日常快速监测人员外科手消毒效果[9-11]，同时定期采用细菌培养计数法进行随机抽样监测，提高人员操作依从性。在两种不同揉搓方法的认同度比较中发现，虽然两者外科手消毒操作时间的比较无统计学差异，但对照组人员为避免消毒后手部的二次污染而在操作中小心谨慎、适当放慢速度，尤其是接近揉搓至上臂下1/3 时因消毒液为无色凝胶，不易判定揉搓区域，故比观察组多耗费0.05min，此时间可忽略不计。而观察组人员按从上臂下1/3 揉搓到双手的顺序进行操作，则无需顾忌被二次污染的可能，操作顺畅。因此，医院相关管理者应从保证手术患者的安全、便于医务人员操作的角度出发，选择规范、合适、便捷的外科手消毒方法，才能真正意义上提高人员进行外科手消毒的依从性。同时建议采用从双手揉搓至上臂方法者，在原有外科手消毒方法基础上再增加一遍手部六步法和/或前臂1/2 皮肤的揉搓消毒，或采用有色易于区分外科手消毒范围的消毒液进行操作，确保外科手消毒质量。

3.4 建立详细、规范的外科手消毒程序，日常加强监督人员操作

无论是采用何种外科手消毒方法、步骤，都应在遵循《医务人员手卫生规范》原则的基础上，结合使用手消毒液的产品说明，制定出详细的外科手消毒程序以指导临床使用。2010 年12 月，我院制作了图文并茂的外科手消毒指引[12]，内容涵盖着装图、流程图和示意图三部分，分别表达外科手消毒前准备时所需的着装要求及注意事项、手消毒的操作步骤及各关键步骤的示意图，按步骤的先后顺序以箭头连接显示。同时，将其拍摄成操作视频于高峰期在外科手消毒区滚动播放，供参加手术人员即时加强学习，规范了人员进行外科手消毒的操作步骤。在各外科手消毒区安装高清摄像头监控手术人员洗手行为，发现不良行为及时广播呼叫其纠正，提高手术人员按流程洗手的依从性。因此，各家医院手术室均应建立起一个长期有效的外科手消毒规范化机制[13]，在规范流程、人员培训、过程监督等方面上加强管理，进一步确保手术患者安全。