卧位脚踏车运动对冠状动脉旁路移植术取大隐静脉血管桥后患者康复的影响

陈惠卿，陶爱敏，吴 蓓

金华市中心医院，浙江金华 321000

冠状动脉旁路移植术(coronrary artery bypassgrafting，CABG)是当前治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病常见的手术方式[1]。大隐静脉是最常见的CABG血管桥材料。临床上采用传统切开方法采集血管桥，即自内踝前向上沿大隐静脉走行切开皮肤及皮下组织并游离静脉，结扎断离分支，获取大隐静脉至所需血管桥长度。此法操作简单、快速，对静脉损伤小，但由于长切口大隐静脉获取后在一定程度上会对下肢功能的完整性造成破坏，增加下肢并发症的发生风险，增加患者的卧床时间，进而影响患者的整体康复。文献报道，切口并发症发生率为9.4%～ 20.0%[2]，同时，CABG术后患者病情危重，常留置动静脉置管、心包胸腔引流管、导尿管、吸氧管及心电监护仪等，导致患者康复运动意愿降低，下床活动时间延迟，住院时间延长，住院费用增加，严重影响患者术后康复。卧位脚踏车是一种卧姿状态下的下肢主动和被动活动训练器。本研究对取大隐静脉桥行CABG治疗的患者在卧床期进行卧位脚踏车运动，以促进患者康复，取得较好效果。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象

选取2017年4 月至2018年6月在金华市中心医院心胸外科取单侧大隐静脉血管桥行CABG手术治疗的患者为研究对象。纳入标准：年龄<75岁，存在明确的CABG手术指征；既往无胸腔手术史；无合并心脏瓣膜病变、肿瘤，无重大肺、肝、肾系统病变；认知及运动功能良好。排除标准：急诊或微创CABG患者；术前出现恶性心律失常持续使用血管活性药物；符合纳入标准和排除标准患者40例，按随机数字表分为观察组和对照组各20例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者的一般资料

1.2 康复锻炼方法

两组患者均由同一治疗小组手术医生进行CABG，术后患者在同一护理小组接受常规护理。两组患者均在术后脱离呼吸机后开始康复锻炼，一直锻炼到患者下床活动。

1.2.1对照组

患者进行常规运动康复锻炼。术后第1 天，患者清醒能配合时在床上进行下肢的伸曲运动及抬臀运动，5 min/次，2次/d；术后第2天，指导患者踝泵运动，30个为1组，每5组为1次，2次/d。不能配合的患者由护士协助完成挤压腓肠肌运动，每次10～15 min，2次/d。术后第3天起增加卧位踩踏床尾板的运动，5～10 min/次，2次/d。

1.2.2观察组

在对照组基础上，由专科护士指导、协助患者进行卧位脚踏车运动康复锻炼。术后第1天患者在专科护士协助下行无阻力卧位踏车运动，每次2～3 min，2次/d。术后第2天(手术24 h后)拆除患肢弹力绷带后进行卧位脚踏车无阻力运动，每次3～5 min，2次/d。术后第3天卧位脚踏车无阻力运动5 min以上者改阻力脚踏车运动2～3 min，以后逐渐延长阻力脚踏车运动时间，最长运动时间不超过10 min。阻力脚踏车运动康复锻炼的频率以及强度根据患者的耐受情况进行调整并逐渐增加，最大功率不超过50 W，但每次阻力脚踏车运动时间≥5～<10 min。操作步骤：将卧位脚踏车妥善放置于病床尾侧，固定良好，患者下肢穿上自制的棉布腿套，将双脚置于脚踏车的踏脚上，选定模式开始运动。运动时观察患者心率和血氧饱和度，以心率不超过活动前的基础心率20次/min、吸氧状态下血氧饱和度>95%为宜，心率和血氧饱和度中有一项指标不达标即停止运动。

1.3 效果评价

术后第5天观察患者取血管桥肢体肿胀、疼痛情况，出院时患者进行2 min踏步试验(2-minute step test，2-MST)，统计患者首次下床活动时间。

1.3.1肿胀

肿胀程度判定标准：Ⅰ度皮肤皮纹存在，轻度肿胀；Ⅱ度皮肤皮纹消失，但无水泡；Ⅲ度有张力性水泡。观察患者取血管桥侧下肢的大腿、小腿、踝部3处肿胀情况，取高值。肿胀Ⅱ度以上计为肿胀。

1.3.2疼痛

应用NRS 评分法评估患者下床行走运动时取血管桥肢体的疼痛情况，3分以上计为疼痛。

1.3.32-MST

在心电监护下嘱患者2 min内尽量多地原地踏步，每次踏步时膝关节高于髂前上嵴-髌骨连线中点高度，双侧肢体完成计1次，记录患者2 min内完成达标踏步的次数[3]。

1.3.4首次下床活动时间

患者术后下床活动时间(包括离床站立、行走、椅子入座)第一次大于5 min确认为首次下床活动时间。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0软件进行数据统计与分析，采用Fisher精确检验和t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者肢体肿胀及疼痛比较

两组患者术后患肢弹力绷带加压包扎时踝部肿胀明显，24 h加压解除后配合运动肿胀情况缓解。观察组患者患肢疼痛在脚踏车阻力运动时偶有加剧现象。两组患者肢体肿胀及疼痛比较见表2。

表2 两组患者肢体肿胀及疼痛比较 例

注：1)Fisher精确检验。

2.2 两组患者2-MST结果和首次下床时间比较

观察组患者首次下床活动时间短于对照组，2-MST次数多于对照组，见表3。

表3 两组患者2-MST结果和首次下床时间比较

3 讨论

3.1 卧位脚踏车运动加速下肢静脉的回流

冠状动脉搭桥手术中95%以上的旁路移植血管取自于患者单腿或双腿的下肢大隐静脉，术后由于患肢血液回流不畅，容易造成患肢淤血及肿胀[4]。指导患者早期进行有效的下肢伸曲、踝泵运动或挤压腓肠肌，可以增加下肢远端静脉回流，减轻肢体的肿胀情况，同时促进小腿肌力恢复[5]。但标准的踝泵运动有较高的活动要求，有研究指出，不论是护理人员还是患者均不能很好地掌握踝泵运动的时间和频率，动作的标准性更是难以确保[6]。加之患者取大隐静脉血管桥后患肢有15～45 cm的缝合创口，护士及家属均不敢用力挤压腓肠肌。下肢大隐静脉取血管桥后剩下的浅静脉主要是小隐静脉，小隐静脉起自足背静脉弓经过外踝后方沿着小腿后方到达腘窝后注入腘静脉。脚踏车蹬踩运动能促进患者腿部血液循环，将血管末梢的沉积血液回流至心脏，增强心脏的泵血能力，使动静脉压差增大，同时还可强化微血管功能，增强下肢腿部肌肉力量[7]。下肢腘静脉血流速度加快可增加下肢浅静脉的回流，减轻伤口的渗出及肿胀。本研究结果显示，术后第5天观察组患者肢体肿胀例数明显少于对照组，比较差异有统计学意义。

3.2 卧位脚踏车运动强化下肢肌力

患者在卧位脚踏车运动时不仅锻炼股四头肌、臀大肌、大腿后肌、小腿上的比目鱼肌和腓肠肌肌力，还可增加腰背部肌力，利于患者下床时躯体稳定性增强。研究结果显示，观察组患者术后首次下床活动时间明显早于对照组，比较差异有统计学意义。

3.3 卧位脚踏车运动提高下肢运动能力

2-MST反映下肢活动能力和心肺功能[8]。本研究结果显示，观察组患者出院时2-MST高于对照组，这与患者卧位脚踏车运动的主动抗阻运动方式相关。卧位脚踏车运动时，运用其闭链运动及下肢肌肉的离心性收缩，双下肢同时进行交替协调训练，在提高下肢肌群肌力及肌耐力情况下，强化了双侧协调匹配，为提高患者运动功能、步行速度、日常生活活动能力提供了基础。卧位脚踏车运动不仅利于取血管桥后下肢活动能力的恢复还可促进心脏手术后心肺功能的恢复。