体外冲击波联合镜像疗法对脑卒中患者上肢运动功能恢复的影响

郭君怡，叶小聪，林海玉，李菊芳，王亦素

温州医科大学附属第二医院，浙江温州 325027

脑卒中已成为我国居民的第一位死亡原因，被称为“人类健康的第一大杀手”[1-2]。脑卒中致残率高, 约80%的脑卒中患者遗留有上肢及手运动功能障碍[3-4]。上肢及手运动功能障碍是神经康复科棘手难题之一。常规康复治疗降低了脑卒中患者致残率，但患者上肢及手运动功能障碍率仍较高。体外冲击波是一种通过物理学机制介质(空气或气体)传导的机械性脉冲压强波，体外冲击波设备将气动产生的脉冲声波转换成精确的弹道式冲击波，通过治疗探头的定位和移动，可以对人体组织产生良好的治疗效果。体外冲击波在治疗患者功能障碍方面也日益受到关注[5]。镜像疗法是指通过镜子使患者可看到自身健侧肢体，反馈给患者一个假象，患者认为镜中的健肢为患肢，通过镜像原理刺激中枢神经元，根据中枢神经元的可塑性帮助患者恢复机体功能[6-7]。本研究探讨体外冲击波联合镜像疗法在脑卒中患者上肢及手运动功能的康复治疗效果。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象

纳入标准：诊断为脑卒中；病程在半年内；一侧瘫痪；瘫痪侧上肢屈肌张力Ashworth评分为1～3分；无认知障碍，能配合康复训练；患者或患者直系家属签署知情同意书；无重要脏器功能衰竭。排除标准：存在关节病变；半年内接受过痉挛治疗(包括肉毒素注射、抗痉挛药口服及手术)；明显失语、视觉功能障碍、认知障碍；既往有精神病史、运动功能障碍史、脑器质性疾病史；病情危重或急性期病情尚未稳定。2015年6月至2018年6月在温州医科大学附属第二医院神经内科和神经康复科住院治疗的符合纳入、排除标准的患者共120例，采用随机数字表分为观察组(60例)和对照组(60例)，两组患者在性别、年龄、病程、病变性质等方面比较差异无统计学意义，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

两组患者均接受常规康复治疗，包括脑卒中早期患者功能位摆放、肢体主动及被动训练、低中频治疗、针灸治疗、日常生活活动能力(ADL)训练等治疗。

1.2.1对照组

患者住院期间给予体外冲击波治疗。采用某公司生产的体外冲击波治疗机进行冲击波治疗，在患者偏瘫侧的上肢和手腕使用乙醇棉擦拭表面皮肤后均匀涂上耦合剂，选择直径为15 mm的冲击波探头，设置治疗参数，冲击频率为8 Hz，压强为2.0～3.0 bar，每次治疗时总冲击次数2 000次，持续时间为20 min，2次/周。对患者瘫痪侧重要肌肉位置进行标记，如肱二头肌、桡侧腕屈肌等，冲击波探头在半径3 cm范围内移动。

1.2.2观察组

在对照组基础上增加镜像疗法。保持环境安静，患者取坐位，在就餐板上放置一面30 cm×30 cm的镜子，健侧上肢朝向镜子的反射面，偏瘫侧上肢放在镜子的无反射面。要求患者健侧上肢完成各项动作，患者观察健侧上肢的运动成像并想象成偏瘫侧肢体在运动，并使偏瘫侧上肢尽量做与健侧上肢相同的动作。住院期间由康复治疗师发出动作指令，出院回家后由患者自己或家属发出动作指令，健侧上肢和偏瘫侧上肢根据动作指令完成相应训练动作。训练动作遵循由粗大到精细，从易到难，从简单到复杂的顺序，先是上肢的前屈、外展,再到肘关节的屈曲、伸展，然后过渡到手的伸展、抓握、对捏等动作，最后过渡到偏瘫侧较难完成以及无法完成的动作。每天上午训练15 min，下午训练15 min，镜像疗法共持续6个月。

1.3 效果评价

分别在干预前和干预6个月后，由同一康复治疗师用Brunnstrom分期[8]、主动关节活动范围(AROM)[9]、上肢Fugl-Meyer运功功能(FMA)评分[10]对患者瘫痪侧上肢运动功能进行测评，用改良Barthel指数(Modified Barthel Index，MBI)[11]对患者ADL进行评定。

1.3.1Brunnstrom分期

Brunnstrom分期用于评价上肢和手部的运动功能，共分为6期，期数越高表示肢体运动功能越好。I期:无任何随意运动，手、上下肢无任何运动；Ⅱ期:有联合反应，可共同运动，仅有极少的随意运动；Ⅲ期：随意出现的共同运动，如手可抓握，不能伸展；Ⅳ期:可以分离运动，如手能捏、小范围伸展；Ⅴ期:肌张力逐渐恢复，可看见分离精细运动，手指可同时伸展，但单独伸展差；Ⅵ期:运动能力接近正常，速度和准确性较正常差。

1.3.2AROM

AROM用于测评手腕背伸情况，腕背伸AROM为0～70°，使用量角器测定偏瘫侧腕背伸时AROM，活动度越大，表明关节活动功能越好。

1.3.3上肢FMA

FMA评分是临床常用的评定患者偏瘫肢体运动功能的量表，上肢FMA包括手指、手腕、肩等33个项目，每个项目评为3级，分别计为0分、1分、2分，0分表示指定动作完全不能完成，1分表示只能完成部分指定动作，2分表示指定动作均能完成。满分为66 分，分值越高说明上肢运动功能越好，0～20分表示上肢功能差，21～40分表示上肢功能良，41～66分表示上肢功能优。上肢FMA的Cronbach’sα系数为0.858[12]。

1.3.4MBI

MBI共有10项，满分为100分，总分分值越高提示ADL越好。总分<20 分，表示极严重功能障碍；20～45 分，表示严重功能障碍；50～70 分，表示中度功能障碍；75～95分，表示轻度功能障碍；100分，表示生活完全自理。MBI的Cronbach’sα系数为0.817[11]。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者偏瘫侧上肢Brunnstrom分期比较

干预前、干预后观察组患者与对照组患者偏瘫侧上肢Brunnstrom分期组间以及组内比较见表2。

2.2 两组患者偏瘫侧腕背伸AROM和上肢FMA评分及MBI比较

干预前、干预后观察组患者与对照组患者偏瘫侧腕背伸AROM、上肢FMA评分及MBI组间以及组内比较见表3。

表2 两组患者偏瘫侧上肢Brunnstrom分期比较

注：1)观察组干预后与干预前比较，Z=4.320，P=0.001；2)对照组干预后与干预前比较，Z=0.121，P=0.904。

表3 两组患者偏瘫侧腕背伸AROM和上肢FMA评分及MBI比较

注：1)与干预前组内比较，P<0.05。

3 讨论

3.1 体外冲击波的优劣分析

研究显示痉挛状态的发生与反射介导机制相关，即上运动神经元对脊髓下行运动通路的抑制减弱或中断。体外冲击波治疗痉挛机制可能与下列作用有关：诱导酶性和非酶性的一氧化氮化学合成，参与周围神经肌肉突触形成，干预反射介导机制；在短时间内间断或连续地对肌腱产生机械性压力刺激，降低脊神经的兴奋性，缓解肌肉痉挛状态。体外冲击波治疗能有效地缓解脑卒中患者的痉挛状态，松解偏瘫侧上肢的僵硬组织，改善微循环，改善患者运动功能，是治疗脑卒中后痉挛状态的一种有效手段[13]。住院期间可以早日采用体外冲击波治疗，但体外冲击波治疗技术及专业性强、有一定的治疗风险，且治疗费用昂贵，出院患者难以在家中进行训练。

3.2 镜像疗法的优势

脑卒中后伴有上肢运动功能障碍的患者，其进食、修饰、如厕等ADL会受到影响。患者上肢瘫痪不易恢复，其原因较多：患者习惯使用健侧肢体，导致偏瘫侧肢体“习惯性废用”；脑卒中后机体较难恢复，神经细胞修复、再生较慢。故上肢瘫痪需要从大脑本身进行干预，结合肢体的康复训练，以促进患肢恢复，持续活跃大脑皮质相应结构，改善神经功能。镜像疗法治疗的主要机制：视觉感觉属于中、高级中枢理性思维，利用视觉反馈效应，可部分调控作用机体；通过反馈、激活镜像神经元，有助于形成运动记忆区；镜像疗法能够通过镜像的反馈性刺激效果,促进中枢神经系统损伤神经元重组，提高局部突触传递的完整性和连续性。有研究者认为镜像疗法能够提高训练后患者的肌张力，提高手运动的精细性和协调性[14]。镜像疗法简单易行，患者及家属可在家中坚持治疗，避免康复治疗的中断，有利于患者的长期预后。

3.3 体外冲击波联合镜像疗法可改善脑卒中患者偏瘫侧上肢运动功能和ADL

体外冲击波联合镜像疗法，诱导偏瘫侧上肢和手的分离运动，抑制病理性运动模式，提高偏瘫侧腕背伸AROM，加快偏瘫侧上肢康复，进而促进脑卒中的康复，提高脑卒中患者的ADL[15]。患者住院期间，采用体外冲击波联合镜像疗法治疗效果值得肯定，出院后继续采用镜像疗法干预，有助于脑卒中患者最大程度的康复。本研究显示，干预6个月后，两组患者偏瘫侧上肢和手的Brunnstrom分期、偏瘫侧腕背伸AROM、上肢FMA、MBI均优于干预前，比较差异具有统计学意义(P<0.05)；且干预后观察组以上指标均优于对照组，比较差异具有统计学意义(P<0.05)。研究结果表明，体外冲击波联合镜像疗法能改善脑卒中后患者上肢运动功能，提高患者ADL。