“LEER”模式加速康复外科理念在胰十二指肠切除术中的应用

雷泽华，谢青云，赵欣，杨洁，鲁恒，高峰畏，龚杰，张艳，余会平，罗忠纯，蒋康怡，刘宇，王清，周泉宇，薜谦，甘元涛，乌建平，付金强，杜波，王志旭，许鹏

（乐山市人民医院，四川 乐山 614000，1.肝胆胰脾外科，2.手术麻醉科，3.营养科，4.心身医学科，5.康复医学科）

加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念自1997年由丹麦外科医师Henrik Kehlet首次提出后，便在世界范围内广泛应用[1-3]。2007年黎介寿院士首次将ERAS引入国内，经过十余年的本土化探索和推广，各类加速康复外科指南及共识相继出台[4-6]。但因ERAS理念大多为概念和框架式内容，而且涉及面广，具体实施难度较大，目前ERAS在临床中，特别是在三级以下医院难以推广和应用。乐山市人民医院于2018年5月开始多科室联合探索ERAS理念，结合地市级医院的条件限制，我们发现，少痛（less pain）、早动（early move）、早食（early eat）、安心（reassuring）可以推动ERAS实施。基于此，我们提出“LEER”模式加速外科康复的理念，现将其应用于胰十二指肠切除术（pancreatoduodenectomy，PD）的经验报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017年9月至2019年5月我院肝胆外科收治的62例择期行开腹胰十二指肠切除术治疗的患者资料，其中围术期采用“LEER”模式ERAS方案25例（ERAS组），围术期采用传统方案37例（传统组）。两组男女比例、年龄、BMI、病因、合并基础疾病等基线值资料比较无统计学差异（P＞0.05），具有可比性，具体见表1。本研究通过我院伦理委员会审批，患者及家属术前签署相关知情同意书。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：（1）18岁≤年龄≤75岁；（2）术前未接受放化疗或靶向相关辅助治疗壶腹部及胰头肿瘤；（3）心肺功能正常，Child分级A级，麻醉ASA评分I或II类；（4）拟行开腹手术，符合手术适应证，无禁忌证。排除标准：（1）合并严重的心脑血管疾病、呼吸系统疾病及精神疾病等；（2）急诊手术及姑息手术；（3）术中需行血管重建患者。

1.3 围手术期管理

“LEER”模式围手术期ERAS策略详见表2。ERAS组所有患者遵循以下四个原则：（1）少痛；（2）早动；（3）早食；（4）安心。传统组患者行常规围手术期管理。

表1 传统组与ERAS组一般情况比较

1.4 手术方法

手术步骤：（1）仰卧位，右肋缘下作斜切口；（2）剖腹探查，探查腹腔是否存在转移；（3）充分游离十二指肠、胰腺头部、横结肠肝曲及横结肠右端；（4）检查肿瘤的位置，判断是否存在大血管侵犯；（5）使用直线切割闭合器断胃，按Hoffmeister术式行胃空肠吻合；（6）开动脉周围的淋巴-脂肪组织，将其与胰腺及十二指肠，胆囊一并切除；（7）使用超声刀切断胰腺，将门静脉与胰头钩突部分离开，切除胰腺钩突部分；（8）行胰十二指肠切除术后消化道重建，分别重建胰肠吻合，胆肠吻合以及胃肠吻合；（9）胆肠吻合以及胰肠吻合口处常规放置腹腔引流管。

1.5 观察指标

手术时间，术中出血量，术后VAS疼痛评分，术后下床活动时间，术后胃肠道功能恢复时间，术后引流管拔除时间，术后住院时间，住院费用，住院期间病死率，再次手术率，出院后30 d再入院率，术后并发症包括术后胰漏、胆漏、腹腔感染及出血、胃排空延迟等。

1.6 统计学分析

采用SPSS 22.0软件进行统计分析，计量资料行正态性检验，符合正态分布或者近似正态分布以（±s）表示，采用独立样本的t检验；计数资料比较采用χ2检验或Fisher确切概率法；P＜0.05认为差异具有统计学意义。

表2 围手术期“LEER”模式ERAS组与传统组比较

2 结果

ERAS组术后疼痛评分及住院总费用比传统组更低；术后下床活动时间、术后胃肠道功能恢复时间、术后拔除引流管时间、术后住院时间比传统组更短，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。两组术中出血量、手术时间、住院期间死亡率、再次手术率、穿刺引流率、30 d再入院率差异无统计学意义（P＞0.05）。胰漏发生率方面，传统组19例，A、B、C级胰漏分别为8、8、3例，而ERAS组5例，A、B、C级胰漏分别为4、1、0例，ERAS组胰漏发生率更低，差异有统计学意义（P＜0.05）。在胆漏、腹腔出血、腹腔感染、胃排空延迟、心肺功能并发症方面，两组差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表3。

3 讨论

胰十二指肠切除术（pancreatoduodenectomy，PD）做为腹部外科最复杂的手术之一，由于其切除范围大，消化道吻合口多等特点，往往会给患者带来巨大的创伤应激，导致患者术后住院时间延长以及并发症的发生率增加等[7-8]。如何加快PD患者术后的康复，缩短其住院时间，减少并发症的发生，一直是国内外学者研究的热点。ERAS理念已出现二十余年，国内外应用于胃肠手术较早，并取得了不错的效果[9]，PD术中应用ERAS理念起步较晚。2015年国内李民等[10]报道，ERAS组与传统组比较，PD患者术后排气时间、排便时间、静脉补液时间、总住院时间及术后住院时间方面均缩短，术后进食时间和腹腔引流管拔除时间明显提前，差异均有统计学意义（P＜0.05）。而国外Williamson等[11]和Balzano等[12]也报道了ERAS模式下PD患者术后胃管拔除时间、术后住院费用及住院时间、胃排空障碍发生率均优于传统管理模式（P＜0.05）。但由于目前ERAS理念涉及面广，部分地市级医院条件有限，具体实施难度较大，因此较少有结合自身经验对ERAS理念用于PD手术的报道。笔者单位在前期工作中结合地方条件，提出了少痛（less pain）、早动（early move）、早食（early eat）、安心（reassuring）的“LEER”模式，在PD围手术期初步应用后发现，患者更早下床活动，胃肠功能恢复更快，并可减少胰漏发生率，术后更快拔除腹腔引流管，降低围手术期并发症发生率，缩短住院时间，减少住院费用。这与目前国内外多篇文献报道认为的ERAS缩短住院时间、减少患者再入院及降低患者死亡风险等方面的优势相一致[13-16]。

表3 传统组与EARS组观察指标比较

开腹胰十二指肠切除术往往切口大，而术中腹腔内切除范围也较广，术后疼痛的主观感受往往影响患者术后下床活动以及进食等康复情况。笔者单位“LEER”模式中的“少痛”（less pain）是针对术后产生的疼痛采取的最重要措施之一，是执行整体ERAS方案中干预的核心环节。我们的干预也只有最大限度地降低其感知，而不能完全称为无痛，因此提出了“少痛”这个模糊而非精准概念，通过术前的预防性镇痛，术中竖脊肌平面阻滞镇痛和术后的多模式镇痛手段最大程度降低患者的疼痛程度以及出现疼痛的频率。ERAS组的术后疼痛VAS评分低于传统组，能够达到“LEER”模式中少痛的目的。在减少患者主观疼痛的基础上，我们提倡患者早期机体的外在运动，以及组织器官的内在运动。通过笔者单位自主创新的术后康复操以及患者的动态体力评估等，协助患者及早下床活动、进行促进胃肠道功能的运动、达到恢复患者活动体力和早期进食的目的。本研究中ERAS组在术后下床活动时间，术后胃肠道功能恢复时间短于传统组。食物是机体一切活动的能量来源，是胃肠道屏障功能的最好维护者。因此及早进食能够为PD患者提供术后恢复需要的营养物质，通过早期口服一些营养要素饮食或对不能早期经口进食者也可给予胃肠外静脉营养。PD患者早期进食或给予相应的营养支持能够加快患者术后康复以及术后并发症的发生率。另外患者在面临重大疾病时易产生紧张、恐惧、焦虑和抑郁等负面情绪，术前以及术后不健康的心理状态不仅对患者身心健康产生不良影响，同时对临床治疗和疾病预后也带来巨大影响甚至灾难性后果。因此通过术前及术后的心情指数评分，给予适当的镇静以及抗焦虑治疗能够使患者达到安心接受治疗的目的。通过实施“LEER”模式的ERAS方案的PD患者加快了术后的康复，使得术后住院时间以及住院费用低于传统组，同时也提高了患者及家属的满意度。因此基于“LEER”模式的少痛、早动、早食、安心策略能够推动ERAS在PD围手术期的应用。

我们通过外科与麻醉科、营养科、心身医学、康复科及护理团队等多学科协作，全程以“LEER”模式来推动ERAS策略在PD患者临床中的实施，易于ERAS理念在临床工作的有序开展，最终使PD患者从中获益。当然笔者提出的基于“LEER”模式的加速康复外科理念仍存在一定的不足之处，包括：（1）本研究入组患者例数较少，尚缺乏大样本；（2）研究采用回顾性队列研究方法，但仍存在偏倚情况；（3）研究类型为非随机对照研究，证据等级较低。希望将来有更多患者入组，完善研究设计，必要时设计随机对照研究，为笔者单位提出的“LEER”模式的ERAS理念的优势提供更可靠的佐证。