RS泪道引流管与单腔硅胶泪道引流管在泪小管损伤修复中的应用比较

李 宁，卜京丽，李 娟，赵芃芃，刘 超

内眦角处皮肤薄嫩、皮下组织疏松，外伤时容易导致内眦皮肤挫裂伤。而内眦裂伤常合并泪器损伤，其中最常见的是泪小管断裂。泪小管断裂是眼科常见急症，手术是修复的唯一方法[1]。但若处理不当常会造成眼睑畸形和泪溢等症状，影响病人工作及生活。手术的关键点是寻找泪小管断端，并置入合适的泪道支撑物[2]。既往常用于临床的泪道支撑物有硬膜外导管、硅胶泪道引流管等[3]。近年来，随着材料以及制作工艺的进步，RS泪道引流管逐步应用于临床[4]。我科应用其修复泪小管损伤，并取得良好效果。现作报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年1月至2019年4月就诊于我院的下泪小管断裂病人38例，按泪道支撑物种类不同分为观察组和对照组。观察组病人23例(23眼)，其中男18例(18眼)，女5例(5眼)，年龄23～75岁，术中泪道支撑物为RS泪道引流管；对照组病人15例，其中男10例(10眼)，女5例(5眼)，年龄9～78岁，术中泪道支撑物为单腔硅胶泪道引流管。所有病人均为下泪小管断裂，泪小管断端距离下泪点>6 mm。所有病人既往无泪道疾患病史，患侧上泪道冲洗均通畅。2组病人年龄、性别均具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备 所有病人术前予0.5%左氧氟沙星滴眼液(可乐必妥)清洁结膜囊，并完善相关术前检查及眼科专科检查，签署手术知情同意书。所有病人常规消毒、铺巾后予过氧化氢溶液及0.9%氯化钠溶液冲洗、清洁伤口，2%利多卡因眶下神经阻滞麻醉联合局部浸润麻醉，所有手术均在显微镜下完成。

1.2.2 手术方法

1.2.2.1 观察组 手术显微镜下仔细寻找泪小管两断端，特别是鼻侧断端，两断端深部对位处预置缝线一组，扩张下泪小点，自下泪小点置入引流管，自断端引出，再沿鼻侧断端插入至触碰骨壁，打结固定深部预置缝线，再次对位缝合余泪小管断端两针，探针引导RS泪道引流管顺行进入鼻泪管，缝合泪小管断端周围组织后拔除引导探针；扩张上泪小点，自上泪小点置入RS引流管另一端，顺行进入鼻泪管后拔除引导探针。还复下睑正常位置后8-0可吸收缝线对位逐层缝合，并检查下睑位置，确保无下睑睑内翻及睑外翻情况出现。涂氧氟沙星眼膏或金霉素眼膏后盖纱布，绷带加压包扎。

1.2.2.2 对照组 显微镜下仔细寻找泪小管两断端，扩张下泪小点，自下泪小点置入单腔硅胶泪道引流管，自断端引出，再沿鼻侧断端插入后顺行进入下泪道，8-0可吸收缝线对位缝合泪小管断端及周围组织3针，还复下睑正常位置后逐层缝合，并检查下睑位置，确保无下睑睑内翻及睑外翻情况出现。妥善固定外露置管后涂氧氟沙星眼膏或金霉素眼膏后盖纱布，绷带加压包扎。

1.2.3 术后处理及随访 术后依伤口情况酌情予抗生素全身应用，不超过3 d，术后第1天清洁换药，若伤口水肿明显，则再次予以绷带加压包扎2 d。局部予可乐必妥滴眼液点眼，4次/天，共使用2周。术后7 d拆除伤口缝线，3个月后拔除泪道引流管，并冲洗泪道，每月1次，共3次，术后追踪随访至少6个月。泪道冲洗通畅，无返流或部分返流为有效。泪道冲洗不通畅伴返流者为无效。

1.3 观察指标

1.3.1 手术时间 界定为从寻找泪小管断端开始至泪小管置管及断端吻合结束所用时间。

1.3.2 手术并发症 包括术中及术后1周内有无鼻出血发生；术后3个月内置管有无脱落；术后泪小点位置有无异常，下泪点有无撕裂；观察至术后6个月眼睑有无畸形，有无眼睑内翻及外翻。

1.3.3 术后结果判定 拔管后予0.9%氯化钠溶液冲洗下泪道，冲洗通畅或欠通畅，冲洗液无返流或部分返流者为有效。下泪道冲洗不通畅伴返流者为无效。疗效判定标准[5]为治愈：病人无泪溢，下泪道冲洗通畅，无液体返流；好转：病人有轻度泪溢，下泪道冲洗通而不畅，伴返流，无分泌物；无效：病人有泪溢，泪道冲洗不通。

1.4 统计学方法 采用t检验、Fisher确切概率法及秩和检验。

2 结果

2.1 手术时间 观察组病人手术时间为(45.17±5.80)min，对照组为(57.07±5.09)min，观察组显著短于对照组(t=6.66，P<0.01)。

2.2 术后并发症情况 术后并发症主要有鼻出血、置管脱落、眼睑畸形(睑内翻或睑外翻)、泪点撕裂等。2组病人术后并发症总发生率差异有统计学意义(P<0.05)(见表1)。

表1 2组病人术后并发症比较(n)

△示Fisher确切概率

2.3 预后 拔管后随访3个月，观察组与对照组术后效果差异无统计学意义(P>0.05)(见表2)。

表2 2组病人疗效比较(n)

2.4 典型病例 观察组病人术前、术中、术后情况见图1～3。

3 讨论

由于眼睑内侧缺乏骨性结构支撑，局部组织疏松、脆弱，所以外伤时极易造成泪小管断裂[6]。以往的报道[7]显示，泪小管损伤可发生于任何年龄，其中以中青年最为多见。而泪小管断裂可发生于上泪小管或下泪小管，上、下泪小管均断裂的也常有发生，但以下泪小管断裂病人更多见[8]。下泪道的引流量约占三分之二，在泪液的引流中起主要作用。损伤后若不及时修复，不但会造成眼睑畸形、影响美观，而且外伤后炎症、瘢痕等会导致泪道阻塞，从而引起泪溢症状，影响日常生活[8]。对于泪小管损伤的治疗，手术是修复的唯一方式。泪小管断裂病人伤口多不规则、断端较深，手术时视野狭小，操作困难，通常对术者的要求较高。手术的难点主要是寻找泪小管远端断端，置入合适的支撑材料，并行断端吻合[9]。随着显微技术的发展，术者熟练程度的增加，泪小管断端的寻找，多不困难，而置入适当的支撑材料才是手术成败的关键。

临床常用的泪道支撑物，有单腔及双腔泪道引流管。单腔泪道引流管的材料，有硅胶、硬膜外导管等。由于单腔泪道引流管部分会外露于眼睑，影响美观，且不易固定，加之固定缝线易脱落，稍有不慎容易造成置管脱落，从而影响术后效果[10]。单腔泪道引流管插管时多依靠管壁自身硬度、弹性才能顺行进入泪道。而硅胶单腔泪道引流管多无引导探针，管壁较软，插管时不易进入下泪道，一定程度上延长了手术时间。据我科多年临床观察，单腔泪道引流管置管脱落时间多发生于术后1个月前后，考虑原因为术后1个月置管固定缝线脱落，导致置管不能妥善固定所致。并且随着术后时间延长，病人活动增多，保护意识降低等原因也是造成置管脱落的因素。为降低术后置管脱落从而改善术后疗效，对于泪小管断裂病人的治疗，目前临床应有较多的泪道支撑物，多为环形泪道引流管。而环形泪道引流管又分多种，常用的是从鼻腔勾取的环形硅胶泪道引流管及RS泪道引流管。前者手术时需在探针引导下将泪道引流管分别自上、下泪道顺行插入直至下鼻道，并用引导钩自鼻腔中勾出探针，术中需操作两次，由于眼科医生对鼻腔解剖结构不清，并且多数眼科缺少鼻内镜，不能直视下勾取，鼻出血等手术并发症发生概率增加，并且术中操作极大增加了病人痛苦[11]。术后泪道引流管需打结固定于下鼻道，增加了不适感，影响病人生活质量。而RS泪道引流管采用新型硅胶材料，性能稳定，弹性好，质地轻，前端采用锥形设计，在泪小管损伤手术时拥有较多优点，具体表现在：(1)自带探针引导，置管标记点明确，置管过程操作简单，容易判断置管深度；并且探针硬度适中，置入过程中能恢复眼睑正常解剖位置，避免术后眼睑畸形等并发症出现；(2)无需鼻腔勾取，操作时间短，降低病人术中不适感及鼻出血发生率，且操作易掌握；(3)外形设计光滑，质地精细柔软，符合泪道生理结构，避免对泪道的二次损伤，增加了黏膜修复的时间和空间；(4)管体光滑舒适，无异物感，管体蠕动促进泪道引流，减轻病人术后泪溢等不适感；(5)置管无需鼻腔打结，取出时操作简单、方便；(6)置管为环形，不会外露于眼睑，极大降低置管脱落概率，术后正常生活不受影响。

本研究中，观察组由于RS泪道引流管有探针引导，置管过程中不但能恢复下睑正常解剖位置，并且操作更加顺畅，从而减少了手术时间，与对照组手术时间对比差异有统计学意义(P<0.01)。2组病人术后并发症对比，观察组1例病人由于置管过程中，探针穿破RS泪道引流管壁，造成下泪道黏膜轻度损伤，术后出现少量鼻出血(出血量<2 mL)，未予特殊处理，术后第2天自行恢复。1例病人出现泪点撕裂，拔管后自行愈合，局部未形成瘢痕。对照组病人术后出现置管脱落2例，脱落时间均为术后1个月前后。由于置管对于下泪点剪切作用造成3例病人出现泪点撕裂，拔管后自行愈合，局部未形成瘢痕。1例病人出现瘢痕性下睑睑外翻，术后6个月予手术修复后治愈。术后并发症2组对比差异有统计学意义(P<0.05)。2组病人术后效果对比，差异无统计学意义(P>0.05)，2种手术方式拥有同样的手术效果。

综上，RS泪道引流管对于泪小管损伤修复有良好的手术效果，与普通单腔硅胶泪道引流管相比，手术时间更短，操作方便，方法容易掌握，术后并发症明显减少，值得临床推广应用。