胸痛中心成立后基层医院急性心肌梗死的救治现状分析

王晓艳，韩素慧

(偃师市人民医院 心脏重症监护病房，河南 洛阳 471900)

急性心肌梗死是目前威胁人民生命健康的重大疾病之一，其发病急骤、致死率高，早期诊断及治疗是改善预后的关键。国内外指南均推荐以溶栓、直接经皮冠脉介入治疗为主的再灌注治疗，特别是对急性ST段抬高型心肌梗死患者，早期尽快开通梗死相关血管至关重要。既往由于基层医院医疗技术条件有限，急性心梗患者往往得不到及时有效的救治，耽误了最佳治疗时间，死亡率较高。但我国从2013年启动了胸痛中心模式，优化了急性心肌梗死的救治流程，降低了死亡率，改善了患者的预后。本文旨在分析胸痛中心成立后本地区基层医院急性心肌梗死的救治现状。

1 对象与方法

1.1 一般资料选取在偃师市人民医院就诊的426例急性心肌梗死患者，依胸痛中心成立前后时间分组，胸痛中心成立前(2016年1—12月)175例，胸痛中心成立后(2017年10月至2018年10月)251例。急性心肌梗死诊断标准：依据2018年心肌梗死通用定义(第4版)，心肌损伤标志物肌钙蛋白(cTn)升高和(或)下降，且至少有一个值高于99%参考值上限，并至少伴有以下情况之一：(1)心肌梗死症状；(2)新发缺血性ECG改变；(3)发生病理性Q波；(4)以与缺血性病因相一致的模式，存活心肌新丢失的影像学证据或新的节段性室壁运动异常；(5)通过血管造影和尸解检出冠状动脉血栓。排除标准：(1)临床分型属于非自发性心肌梗死；(2)伴有心脏瓣膜病、心肌病、先天性心脏病等；(3)合并血液系统疾病、恶性肿瘤等；(4)伴有急性感染性疾病。

1.2 方法收集患者一般资料，包括年龄、性别、糖尿病史、高血压病史、脑血管病史、既往经皮冠脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)病史、吸烟史、肝肾功能异常病史、血脂异常病史。观察资料：(1)胸痛中心成立前后患者基本临床资料，包括ST段抬高急性心肌梗死(ST-segment elevation acute myocardial infarction，STEMI)例数、非ST段抬高急性心肌梗死(non-ST-segment elevation acute myocardial infarction，NSTEMI)例数、发病至就诊时间(0～6、7～12、>12 h)、急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)部位(前壁、前间壁、前侧壁、广泛前壁、下壁、右心室)、入院KILLIP分级Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级)、入院是否合并心律失常；(2)再灌注治疗情况[溶栓、直接PCI、择期PCI、溶栓联合择期PCI、保守治疗、门球(door-to-balloon，D-to-B)时间、入门至溶栓时间(door-to-needle，D-to-N)时间]；(3)院内不良事件发生情况(心力衰竭、心房颤动、恶性心律失常、机械并发症、死亡)；(4)转院情况分析(是否转院，原因为溶栓失败、冠脉病变复杂、合并其他系统疾病、异地医保、家属要求)。

2 结果

2.1 一般资料胸痛中心成立前后两组患者在年龄、性别、糖尿病史、高血压病史、脑血管病史、既往PCI病史、吸烟史、肝肾功能异常病史、血脂异常病史方面比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

表1 胸痛中心成立前后急性心梗患者一般资料比较

2.2 基本临床资料胸痛中心成立后STEMI患者比例高于成立前(85.7%比70.3%)，NSTEMI患者比例低于成立前(14.3%比29.7%)，差异有统计学意义(均P<0.01)。成立后发病6 h内就诊患者比例高于成立前(31.1%比20.0%)，大于12 h就诊患者比例低于成立前(32.2%比44.0%)，差异有统计学意义(P=0.011、0.014)。在入院心功能分级方面，成立后入院心功能Ⅰ级患者比例高于成立前(65.7%比51.4%)，入院心功能Ⅲ级患者比例低于成立前(13.5%比24.6%)，差异有统计学意义(P=0.003、0.004)。成立前后两组患者在发病7～12 h内就诊比例、AMI部位、入院Killip分级Ⅱ级及Ⅳ级、入院合并心律失常患者比例方面比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。见表2。

表2 胸痛中心成立前后基本临床资料比较[n(%)]

注：STEMI—急性ST段抬高心肌梗死；NSTEMI—急性非ST段抬高心肌梗死；AMI—急性心肌梗死；STEMI—患者按AMI部位进行分类。

2.3 再灌注治疗胸痛中心成立后，溶栓比例(8.0%比37.1%)、溶栓+择期PCI比例(7.2%比17.1%)、保守治疗比例(17.9%比29.1%)明显下降，直接PCI比例明显升高(51.8%比6.9%)，D-to-B时间[(73.12±8.57)min比(92.35±6.12)min]及D-to-N时间[(35.64±7.42)min比(52.13±9.46)min]明显降低，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表3。

表3 胸痛中心成立前后再灌注治疗比较

注：PCI—经皮冠状动脉介入治疗；D-to-B—入门至球囊扩张；D-to-N—入门至溶栓；a溶栓治疗主要在STEMI患者中。

2.4 不良事件发生胸痛中心成立后，院内出现心力衰竭比例(37.8%比51.4%)、死亡比例(7.2%比15.4%)明显下降，差异有统计学意义(P=0.005、0.006)。胸痛中心成立前后心房颤动、恶性心律失常、机械并发症比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。见表4。

表4 胸痛中心成立前后院内不良事件发生情况比较[n(%)]

注：a机械并发症包括室间隔穿孔、乳头肌断裂、心室游离壁破裂、室壁瘤等。

2.5 转院情况胸痛中心成立后，转院比例(16.7%比32.6%)较成立前明显降低，差异有统计学意义(P<0.01)。分析转院原因，发现胸痛中心成立后因溶栓失败转院的比例(9.5%比26.3%)低于成立前组，差异有统计学意义(P=0.036)；胸痛中心成立前后两组因冠脉病变复杂、合并其他系统疾病、异地医保、家属要求转院的比例比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。此外，无论胸痛中心成立前后，冠脉病变复杂仍为转院的主要原因。见表5。

表5 胸痛中心成立前后转院情况分析[n(%)]

注：a各原因转院例数占各组总转院例数的百分比。

3 讨论

急性心肌梗死是临床的危急重症，主要发病机制为冠状动脉粥样硬化斑块突发破裂或糜烂、溃疡，并发急性血栓形成，血管收缩导致血管阻塞引起心肌急性缺血和坏死[1]。挽救濒死心肌，缩小梗死面积，保护心脏功能，及时处理各种并发症为急性心肌梗死的治疗原则[2]。以溶栓及直接经皮冠脉介入治疗为主的早期再灌注为治疗的关键。胸痛中心通过优化资源整合，规范诊治流程，缩短了急性胸痛患者特别是急性心肌梗死患者的救治时间，提高了救治效率。研究表明，采用规范化流程行急救措施，可缩短发病至入院、入院至再灌注时间，提高急性心肌梗死患者的抢救成功率，总病死率可由10.1%降低至7.4%[3]。基层医院由于医疗技术条件受限，就诊人群健康意识淡薄，急性心肌梗死的死亡率更高。

本研究发现胸痛中心成立后STEMI患者比例较前明显增多，考虑原因为医院开展了急诊介入治疗，诊疗技术提升。另一方面，偃师市人民医院积极宣传胸痛中心建设，人们对胸痛的认知水平有所提高。此外，本研究发现NSTEMI患者比例较前下降，但既往研究表明NSTEMI发病率显著升高，有超过70%的患者为NSTE-ACS[4-5]。分析其原因可能为本研究剔除了伴有恶性肿瘤、急性感染性疾病的NSTEMI患者，这类患者在胸痛中心成立后的NSTEMI患者中占比较大。

本研究发现胸痛中心成立后，直接PCI比例明显升高，溶栓、溶栓+择期PCI、保守治疗比例明显降低，择期PCI比例无统计学差异。随着介入诊疗技术的发展，直接PCI已成为急性心肌梗死早期再灌注的主要治疗方式。研究表明，急性心肌梗死时行直接PCI抢救成功率可达88%～95%，与溶栓相比，直接PCI使梗死相关血管的再通率高，血流恢复快，血管再堵率低，缺血事件及出血并发症少，可有效降低病死率[6]。China-PEACE研究结果提示，在2001—2011年，我国STEMI早期再灌注治疗比例为53.9%～55.2%，接受直接PCI比例由10.2%升至27.6%，溶栓比例由45%降低至27.4%[7]。10 a前二级医院STEMI早期再灌注率仅为42.3%，而直接PCI仅占2.5%[8]。本研究结果提示，胸痛中心成立后直接PCI比例均高于既往研究，考虑与近年来偃师市人民医院介入诊疗技术飞速发展有关。

此外，本研究结果提示，胸痛中心成立后D-to-B及D-to-N时间明显缩短，符合国内指南要求(<90 min)，但D-to-N平均时间尚未达到指南要求(<30 min)，考虑其原因与家属选择再灌注治疗策略而耽误时间有关。研究表明，冠脉阻塞18 min，心内膜下心肌细胞出现坏死，闭塞3 h坏死区可达全层的2/3，闭塞4～6 h可引起透壁或几乎透壁性坏死[9]。可见，“时间就是心肌，时间就是生命”。虽然成立胸痛中心后D-to-B及D-to-N时间缩短，但对急性心肌梗死患者而言，最重要的应缩短发生胸痛至球囊扩张时间以及胸痛至溶栓时间，这样才能更大程度地挽救濒死心肌。

本研究还发现，成立胸痛中心后，心力衰竭及死亡患者比例较前降低，考虑与大部分患者在12 h内就诊有关。据统计，急性心肌梗死患者约20%在住院期间会出现急性心衰，而存活患者院外会发展成慢性心衰[10]。既往研究结果显示，发病 4 h 内行急诊 PCI 的急性前壁心肌梗死患者 5 年病死率和心力衰竭发生风险较发病 4 h后行急诊 PCI 的急性前壁心肌梗死患者降低 31%[11]。早期快速开通梗死相关血管能减少心力衰竭的发生，降低死亡率。

基层医院既往由于医疗技术的限制，尚未开展急诊PCI，很多急性心梗患者被转至有急诊介入条件的医院进行治疗。本研究还分析了胸痛中心成立前后急性心梗患者的转院率及转院原因，发现胸痛中心成立后转院率明显下降，因溶栓失败转院比例下降，考虑为选择直接PCI例数增多，溶栓例数减少所致。无论胸痛中心成立前后，冠脉病变复杂占比较大，仍为转院的主要原因，提示基层医院与上级医院的诊疗技术仍存在较大差距。

本研究为回顾性研究，各项数据来源于病例，可能存在一定偏差。另外，由于STEMI及NSTEMI再灌注治疗方式不完全一致，本研究尚未对两者分开进行分析，可能低估了进行溶栓的比例。

综上，建立胸痛中心后，基层医院对急性心梗的救治能力得到提高，缩短了早期再灌注时间，降低了并发症发生率及死亡率。加强胸痛中心建设，增加介入治疗团队实力，优化急性心梗诊治流程是基层医院进一步奋斗的目标。