腹腔镜联合胆道镜治疗肝内外胆管结石的疗效及安全性评价

阳 光 宋向晖 施景龙

广州市第十二人民医院普外科，广东广州 510000

肝内胆管结石通常与肝外胆管结石合并发生，是临床急诊外科常见疾病，通常需要通过外科手术取石治疗[1]。开腹胆管切开取石术是治疗肝内外胆管结石的传统术式。随着腔镜手术设备与技术的发展，肝内外胆管结石的治疗方式也越来越多样化，腹腔镜联合胆道镜的治疗方法逐渐在临床上推广[2]。本研究对我院60例肝内外胆管结石患者的病例资料进行回顾性分析，以探讨腹腔镜联合胆道镜的治疗肝内外胆管结石的疗效与安全性，现报道如下。

表1 两组临床资料比较

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 研究对象 纳入我院2015年12月～2018年12月60例肝内外胆管结石患者进行回顾性分析，根据治疗方式不同分为对照组（实施常规开腹手术）30例、实验组（实施腹腔镜联合胆道镜手术）30例。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

1.1.2 纳入标准 （1）术前经CT、B超、经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）等检查诊断为肝内外胆管结石者；（2）胆总管直径超过1cm者。

1.1.3 排除标准 （1）存在凝血功能异常或患恶性肿瘤者；（2）存在严重的心、肺、肾功能不全者；（3）病例资料不完整者。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组 实施常规开腹手术。手术器材：取石钳、刮匙、胆道探子、吸引器、高频电刀。术前禁水、禁食，纠正低蛋白血症以及贫血，控制胆道感染；采用全身麻醉，气管插管，于右上腹经腹直肌切口，腹腔粘连处采用钝性分离、锐性分离结合的方式松解，将胆总管、肝脏、十二指肠显露出来；识别出胆总管，将纤维胆道镜置入胆总管进行探查，尽可能将结石取净；T管置入，胆总管缝合后逐层关闭腹腔。

1.2.2 实验组 实施腹腔镜联合胆道镜手术。手术器材：史赛克1488 STRYKER高清三晶片摄像系统（美国STRYKER，批准文号：20143234384）、腹腔镜剪刀、气腹针、纤维胆道镜、组织钳、活检钳、取石网篮等。全身麻醉，于脐下置入气腹针，注入CO2建立人工气腹，气腹压力12mm Hg；置入腹腔镜，将粘连处仔细分离，分离过程中注意防止对胃肠造成损伤；识别出胆总管，穿刺取出胆汁，将胆总管前壁电切纵行切开；置入胆道镜，对Oddi氏括约肌以及胆总管下段进行探查；结石采用取石网篮取出，再次将胆道镜置入，肝内左右肝管仔细冲洗，采用取石网篮将结石取出；在胆总管内置入T管引流，并将一根引流管放置在肝十二指肠韧带温氏孔，和T管仪器引出体外并固定。手术后保肝、抑酸、补液、抗炎，术后4 ～ 5d将切口缝线拆除。T管引流术后14d行T管造影检查，无残留结石即未结石取净。

1.3 观察指标

记录两组患者手术情况（手术耗时、结石取净率、术中出血量），术后恢复情况（术后镇痛时间、胃肠道恢复时间、T管夹闭时间、腹腔管拔除时间）以及术后随访3～4个月并发症发生情况。

1.4 统计学方法

应用统计学软件SPSS17.0分析数据，计数资料以百分率表示，采用χ2检验，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术情况比较

两组患者手术耗时无统计学差异（P＞0.05），实验组患者结石取净率明显高于对照组（P＜0.05），术中出血量明显小于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者手术情况比较

2.2 两组术后恢复情况比较

实验组患者术后镇痛时间、胃肠道恢复时间、T管夹闭时间、腹腔管拔除时间均明显小于对照组（P均＜0.05），见表3。

2.3 两组并发症发生情况比较

术后随访3～4个月，实验组患者胆漏、胆道出血、胆道感染等并发症总发生率明显低于对照组（P＜0.05），见表4。

3 讨论

肝内外胆管结石是急诊外科常见病，传统开腹胆管切开取石术手术创伤大，胆漏、胆道出血以及胆道感染等并发症发生率高，对患者而言痛苦巨大[3-4]。

腹腔镜下胆管切开可去除大部分结石，但仍然可能有少量结石残留，采用胆道镜探查胆管，可达到彻底清除结石的目的[5-6]。本研究实验组患者结石清除率为93.33%，明显高于对照组的73.33%，提示腹腔镜联合胆道镜治疗肝内外胆管结石疗效确切，结石清除率高于传统术式。胆囊结石合并胆管结石的病例在我国较为常见，临床治疗手段除了开腹手术之外，还包括腹腔镜联合胆道镜，腹腔镜或胆道镜联合十二指肠内镜等[7-8]。但相关研究指出，经内镜的十二指肠乳头括约肌切开术对括约肌功能伤害较大[9]，采用腹腔镜联合胆道镜可保持十二指肠乳头括约肌完整，降低术后胰腺炎等并发症的发生风险[10]。

表3 两组患者术后恢复情况比较（± s，d）

表3 两组患者术后恢复情况比较（± s，d）

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本研究实验组患者结石取净率明显高于对照组，术中出血量以及术后镇痛时间、胃肠道恢复时间、T管夹闭时间、腹腔管拔除时间均明显小于对照组，胆漏、胆道出血、胆道感染等并发症总发生率明显低于对照组，与郑刚等[11]的文献研究一致，提示与传统开腹手术相比，腹腔镜联合胆道镜治疗肝内外胆总管结石具有创伤小、并发症少、恢复快等优势。腹腔镜与胆道镜联合治疗时，可借助盐水扩张胆总管，且两者辅助下可获得较宽阔的手术视野，因此有利于将结石取净[12-13]。手术操作过程中，注意动作轻微，避免用力过猛导致胆道出血，术后留置引流管，采用可吸收线缝合固定，可减少切口与胆道感染、胆漏等并发症的发生[14-15]。

综上，腹腔镜联合胆道镜治疗肝内外胆管结石较传统开腹手术创伤小，结石清除率高，且患者术后恢复快，并发症少，是一种安全有效的治疗方法，值得临床推广。