膝骨关节炎人群生活方式干预及中医健康管理的专家调查问卷及分析＊

2020-04-12曾令烽杨伟毅梁桂洪罗明辉陈红云潘建科韩燕鸿黄和涛赵金龙梁伟雄

世界科学技术-中医药现代化 2020年9期

曾令烽，杨伟毅，梁桂洪，3，肖萧，罗明辉，陈红云，郭达，潘建科，韩燕鸿，黄和涛，赵金龙，赵第，梁伟雄，刘军＊＊

（1. 广东省中医院广州中医药大学第二附属医院广州 510120；2. 广州中医药大学第二临床医学院广州 510405；3. 广东省中医药科学院骨与关节退变及损伤研究团队广州 510120）

膝骨关节炎（Knee osteoarthritis, KOA），以疼痛、关节僵硬、功能障碍为主要临床体征，是困扰我国老年人群的重要疾患之一[1-4]。鉴于KOA 发病率逐年攀升，早期中西医预防及居家康复，效果相对显著；本病的生活方式干预及中医健康管理相关研究，逐渐成为该领域研究的重点所在[5，6]。

德尔菲法（Delphi法）主要通过多次信息交流与反馈校正，依据受访专家的综合意见，从而对测评对象进行客观评价（定量+定性）的一种预测、评价及优化方法[7，8]。本课题组运用德尔菲法，在前期文献研究及第1 轮“膝骨关节炎人群生活方式干预及中医健康管理”专家问卷的基础上，结合2018 年8 月岭南微创关节论坛及2018 年11 月中华中医药学会运动医学分会专家组的专家建议，编制《意见稿》第2轮专家问卷；对国内骨伤科专家进行专家意见征询，探讨KOA人群生活方式干预及中医健康管理，为后续诊治方案优化及慢病管理提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 专家遴选

参考德尔菲法对专家咨询人数的建议，依据代表性、广泛性、权威性的法则，综合考虑地区分布、以及相关专业领域，同时兼顾本课题研究目的和主体；本研究初步选择了171 位来自全国范围的中医/中西医结合骨伤科（尤其关节专科）、具有中级及以上职称的专家进行意见征集咨询。受访专家来源于国内各所三级甲等综合医院、及其他中医药高等院校机构，在KOA 人群生活方式干预及中医健康管理等领域有着较为丰富的临床实践经验和行业较好的影响力，并对本课题研究具有一定兴趣，可积极配合课题组专家问卷的填写、以及回收反馈等系列工作。

1.2 德尔菲法

1.2.1 咨询表内容

在前期文献研究、以及第1轮专家问卷的基础上，结合2018 年8 月岭南微创关节论坛及2018 年11 月中华中医药学会运动医学分会专家组的专家建议，由预测评估小组初步筛选出KOA 人群生活方式干预及中医健康管理问题的不同观点，以条目形式呈现在专家调查问卷之中，并作进一步处理论证。

1.2.2 评分方法

根据受访专家对问卷条目的重要性一次进行评价分析处理；按照“非常重要”“比较重要”“一般重要”“不太重要”以及“不重要”，分别予以赋值5、4、3、2 以及1分[9]。

1.3 统计学方法

本研究的专家问卷咨询表采用SPSS 统计软件（Version 21.0;SPSS Inc.,Chicago,IL,USA）、以及Excel 2003 等进行统计分析处理，涵括专家积极系数、专家权威系数、专家意见集中程度、专家意见协调程度等相关指标的评价分析。

1.3.1 专家积极系数

专家的积极系数，通常指专家问卷调查表的回收率、以及针对每一个问题的应答率情况，主要用来反映专家对本课题研究的了解情况与关注程度[10]。

1.3.2 专家权威系数

专家权威系数，主要用于反映专家的权威程度；通常依据2个因素进行判定，其一，受访专家对相关问题进行判断的依据；其二，受访专家对相应指标的熟悉程度。专家权威系数=（判断依据+熟悉程度）/2。判断依据可以细分为以下内容：①“实践经验”；②“理论分析”；③“参考国内外文献”；④“对国内外有关进展的了解及直觉等”；而且依据大、中、小不同的影响程度，分别予以赋值处理。对相关问题的熟悉程度，则参考“很熟悉”“熟悉”“较熟悉”“一般熟悉”“较不熟悉”以及“很不熟悉”6 个层级，分别予以赋予1.0、0.8、0.6、0.4、0.2分以及0分[11]。

1.3.3 专家意见集中程度

专家意见集中程度，侧重于专家对问卷各项指标相对重要性的意见集中情况进行评价，通常用算术均数、满分率等指标进行分析。算数均数，即受访专家对问卷某项指标赋值分数的平均值。满分率，即把问卷该项指标评价为满分的专家占所有受访专家的比例[12]。本课题研究的各项问卷条目分别赋值1-5 分，所以统计结果的均数、以及满分比越大，表明该项问卷条目指标的重要程度相对越高。

1.3.4 专家意见协调程度

专家意见协调程度，侧重于反映各位受访专家对每项问卷条目指标的评价是否存有较大分歧判断，通常采用变异系数（coefficient of variability，CV）予以测评。变异系数，即标准差和算术均数之间的比值。变异系数越小，表明专家对问卷条目重要程度评价的协调程度相对越高，分歧也相应偏小[13]。

2 结果

2.1 专家基本情况

本课题组在全国范围之内遴选出171个有着扎实的中西医理论知识、以及丰富临床实践经验的专家，受访专家所在区域覆盖全国21 个省市。专家所从事的研究领域涵括中医/中西医结合骨伤科学、中医康复学等方向，涉及中医/中西医临床、科研等多方面。其中包括男性专家91 名，女性专家80 名；正高28 名，副高89 名，中级54 名；受访专家从事本专业时间均超过7年。

2.2 专家积极系数

本研究的专家问卷调查共发出171 份调查表，经核实均已全部收回，问卷填写均合符相关要求。专家问卷的回收率为100%，专家积极系数100%，表明：受访专家的积极程度相对较高，而且反馈性较佳。

2.3 专家权威系数

本研究专家的权威系数，侧重于自我评价为主，即参考受访专家所填写的判断依据、和专家对相应问题的熟悉程度进行综合分析。一般而言，倘若经评价分析发现专家的权威系数≥0.70，即可以接受[11,14]。171位专家的平均权威系数为0.79±0.05，提示本次课题研究所遴选的专家，权威程度相对较高。

表1 关于KOA生活方式干预及健康管理问题的专家意见分析[人数（%）]

2.4 指标评价

2.4.1 关于KOA 生活方式干预及健康管理问题的专家意见分析

（1）减重问题

在KOA 生活方式干预及健康管理中，167 人（97.66%）推荐“控制体重，防止肥胖”，其中认为“减重”非常重要的专家，所占比例为62.57%；对“减重”问题表示比较重要的专家比例为35.09%；仅有4 人（2.34%）持中性态度；0人持反对意见（表1）。

（2）外伤后及早治疗问题

164人（95.91%）推荐膝部外伤后及时就诊。

（3）自我行为疗法干预问题

157人（91.81%）对条目“自我行为疗法，例如减少不合理的运动，避免不良姿势，避免长时间跑、跳、蹲，减少或避免爬楼梯”持支持意见。

（4）防外邪问题

155 人（90.64%）建议KOA 人群注意膝部保暖，避免风、寒及湿长期受袭，另有16 人（10.36%）对此持中性态度。

（5）关节功能训练问题

针对条目“关节功能训练，以保持关节活动度及柔韧度，例如髋膝关节屈曲练习、仰卧抬腿、膝关节在非负重位下屈伸活动”，155 位专家持支持意见，占总人数比例的90.64%。

（6）改变负重力线问题

针对条目“改变负重力线，例如根据疾患所伴发的内翻或外翻畸形情况，采用相应的矫形支具或矫形鞋等”，发现154人（90.25%）持支持意见。

（7）健康宣教问题

153人（89.48%）推荐自我管理及中医健康教育信息，例如通过健康讲座、宣传册、支持团队及权威机构网站等途径获取。

（8）行动支持问题

146人（85.38%）建议行动支持，例如采用手杖、拐杖、助行器，减少受累关节负重。

（9）低强度有氧锻炼问题

143 人（83.63%）建议低强度有氧健身锻炼，例如骑自行车、游泳、慢跑等。

（10）股四头肌锻炼问题

150 人（77.72%）推荐股四头肌等力量锻炼，例如跪坐位，扶物下蹲，股四头肌和腘绳肌作等长、等张、等速训练和抗阻力练习。

（11）四季调摄问题

134 人（78.37%）建议顺应四季气候变化，另有36人（21.05%）表示中性态度，1人（0.58%）持反对意见。

表2 KOA生活方式干预及健康管理的专家共识意见的集中程度及协调程度

（12）生活起居干预问题

针对条目“调整起居生活”，140 人（81.87%）持支持意见，36 人（21.05%）持中性态度，另有1 人（0.58%）表示反对意见。

（13）膳食指导、方药及运动干预问题

支持“针对不同体质状况及证候类型，给予相应的膳食、运动处方及方药干预”的专家为119 人，所占比例为69.59%，而对条目持中立态度的专家达25.73%，持反对意见的专家为4.68%。

2.4.2 关于KOA 生活方式干预及健康管理的专家共识意见的集中程度及协调程度

在KOA 生活方式干预及健康管理中，①条目建议“减重”“外伤后及早治疗”“自我行为疗法干预”“防外邪”“关节功能训练”“改变负重力线”均数、满分比高，变异系数低，专家意见集中度及协调度高，说明专家意见相对统一，故予以推荐；②对于条目“针对不同体质状况及证候类型，给予相应的膳食、运动处方及方药干预”的均数、满分比相对较低，变异系数较高，专家意见分歧较大；③其他一致性较好的条目有：“健康宣教”“行动支持”“低强度有氧锻炼”。④其他一致性较低的条目包括“股四头肌锻炼”“四季调摄”“生活起居干预”（表2）。

3 讨论

3.1 本研究分析结果以及对该结果的评价

德尔菲法（Delphi 法），源自于20 世纪50 年代；鉴于该方法独具的基本特征（反馈性、匿名性、收敛性以及统计性），这些年在疗效评价体系构建、中医证候要素及特征研究等领域的应用相对广泛，并且获得显著的成效[15-17]。作为一种定性和定量相融合的预测手段，德尔菲法体现着较好的实用性与科学性；在操作流程上，其综合意见也体现着较佳的客观性。

笔者在前期文献研究及第1 轮专家问卷的基础上，结合2018 年8 月岭南微创关节论坛及2018 年11月中华中医药学会运动医学分会专家组的专家建议，归纳出KOA 人群生活方式干预及中医健康管理相关条目。本课题组综合兼顾职称、工作年限、单位、地域等因素，在全国范围之内遴选171 个骨伤科尤其关节专科领域的专家，经测定发现平均权威系数0.79 ±0.05，提示本研究相关结果的可信度相对较佳。专家问卷调查的积极系数为100%，表明各位受访专家均积极配合，并能够及时反馈相关征询意见。

本研究经德尔菲法处理，结果发现：多数专家认为KOA 人群生活方式干预及中医健康管理的优选的积极措施包括：“控制体重，防止肥胖”“膝部外伤后及时就诊”“自我行为疗法，例如减少不合理的运动，避免不良姿势，避免长时间跑、跳、蹲，减少或避免爬楼梯”“注意膝部保暖，避免风、寒及湿长期受袭”“关节功能训练，以保持关节活动度及柔韧度，例如髋膝关节屈曲练习、仰卧抬腿、膝关节在非负重位下屈伸活动”“改变负重力线，例如根据疾患所伴发的内翻或外翻畸形情况，采用相应的矫形支具或矫形鞋等”。其次，部分专家认为“自我管理及中医健康教育信息，例如通过健康讲座、宣传册、支持团队及权威机构网站等途径获取”“顺应四季气候变化”“调整起居生活”“针对不同体质状况及证候类型，给予相应的膳食、运动处方及方药干预”也是KOA 人群生活方式干预及中医健康管理的有效方法。

在权衡KOA 人群生活方式干预及中医健康管理相关条目方面，本课题组采用均数、满分率、标准差、变异系数等指标，对各项条目的专家意见集中程度与协调程度进行综合评价。研究结果发现：专家问卷各项条目均数、满分率的高低趋势基本一致；均数较高的条目，其变异系数相应的较小；表明受访专家对代表性较佳的问卷条目、其认识相对较为统一，提示专家对此共识已经初步达成。KOA 人群生活方式干预及中医健康管理优选条目依次为：①减重；②外伤后及早治疗；③自我行为疗法干预；④防外邪；⑤关节功能训练；⑥改变负重力线；⑦其他：健康宣教、四季调摄、生活起居干预、膳食指导、方药及运动干预等。

3.2 本研究结果的临床意义及后续研究的启示

本研究发现：在KOA 人群生活方式及健康管理中，中医传统特色干预措施的介入（例如健康宣教、四季调摄、生活起居干预、膳食指导、方药及运动干预等），尚有进一步挖掘的潜力。专著《健康管理师》针对健康管理的核心环节进行了初步阐述[18]，一般可以归纳为三个环节：人群信息搜集、健康和疾病风险测评、以及人群健康干预。基于上述步骤，KOA 健康管理可以进一步优化为5个流程[19]：①人群信息采集阶段：在社区医生和护理工作人员的参与下，对KOA患者的个体资料数据和高危因素予以全面、广泛的采集及整理，逐步建立KOA 健康档案与信息库；②人群健康评测阶段：在系统采集患者信息的基础上，针对人群危险因素和可能的健康问题予以综合评估，从而对KOA高危人群进行针对性的防控；③个体健康提升和方案拟定阶段：依据人群健康评估的信息和高危因素测评的情况，制定健康管理手册、并分发给KOA 患者或高危人群；旨在通过上述过程，可以更好的为KOA 患者或高危人群提供一种生活方式指引和健康促进的优化方案，涵括：膝骨关节局部保暖和防寒方案；减少或杜绝登山或爬楼梯等有碍膝关节的活动；减肥与体重控制；功能锻炼与康复指引；情志疏导与健康心理协助；合理的药物支持；疼痛管理方案；自我管控方案和经验分享等；基于上述流程予以统筹兼顾，为KOA 患者拟定最优化的健康促进与管理方案；④人群健康干预阶段：此环节主要聚焦在KOA患者及高危人群的健康教育和个体化指导；⑤动态随访和后效评估阶段：针对KOA 人群的健康管理评价，应该涵括个体化的健康干预处方、结局效果的持续跟踪和动态评价等。

本研究结果进一步突显了中医治未病、治养一体化理念在当前人群健康管理的紧迫性和重要性，建议将健康主动干预的重点聚焦在疾病的早期干预、居家康复，旨在使患者少得病、不得大病。传统中医经典理论对治未病思维有着详尽的论述。“不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。”《黄帝内经》对治未病理念进行了最初的报道，归纳为“未病先防”“既病防变”“已变防渐”等具体方案，而且从饮食调摄、情志疏导、运动健体等方面予以细化；上述流程，和当前人群健康管理的要点甚为相似。其次，《黄帝内经》记载“五菜为充，五畜为益，五果为助，五谷为养”，即合理、科学的膳食方法在很大程度上对人体的精、气、神等多方面具有促进健康及补益的功效；上述观点，和当前营养学所提及的平衡膳食和健康饮食概念如出一辙。此外，《黄帝内经》倡议“恬淡虚无”、“精神内守”，这进一步强调情志疏导、精神调摄的重要性，促进人体自身的正气内守和充盈不息，旨在最大化的增强人体的机体功能，抵御外邪侵袭体内；上述理念，和当前心理健康的论述有着异曲同工之处；同时《吕氏春秋》记载“流水不腐，户枢不蠹，动也”，指出了科学的功能锻炼和运动健体，例如：太极拳、健体操、八段锦、五禽戏等，能够延缓或避免人体自身机能的退化，在一定程度上可以起到强身、养生、却病等功效。综上所述，中医治未病、治养一体化的理念，除了强调临床医师、护理工作人员治病救人的职责，更聚焦在疾患针对性的防控工作，亟待采取确切有效的方案予以早期干预、居家康复；在疾病预防的过程中，更需要对疾患病变的发生、发展趋势予以全面的、综合的评估分析，尽可能的在疾患高危阶段、疾患早期制定及时、有效的干预方案，从而对疾患采取主动的健康干预，践行临床医师疾患诊治的“上工之术”。

针对传统医学的养生之道，《黄帝内经》有着初始论述；《素问·上古天真论篇第一》提及：“上古之人，其知道者，法于阴阳，和于术数，饮食有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去。”《灵枢·本神第八》予以进一步强调：“智者之养生也，必顺四时而适寒暑，和喜怒而安居处，节阴阳而调刚柔；如是，则僻邪不至，长生久视”等。以上文辞记载，可以归纳为以下要义：保健养生应与四时节气相应；情志调摄与心理疏导；合理调节起居和饮食；科学的劳逸结合；适量的运动健体等。

传统中医理论注重人体养生，以“稳”为核心，促进人体本身阴阳的动态平衡。这在很大程度上强调了“天人相应”，即人体自身本体内外整体的相关性；此外，也突显着人体强壮正气、全神积精的显性效应。《黄帝内经》相对较早的报道了运动健身、饮食调养、中医药辅助、外界环境因素对人体健康干预的效应等系列要义,反映了传统医学“防胜于治”的治未病、治养一体化思维，并强调着此防治思维在疾病健康管理环节所起到的关键角色。

随着我国健康管理产业近年来的迅捷发展，中医治未病、治养一体化思维获得了相关研究领域的广泛关注。我国历代临床医家和学者积淀的临证经验，和当代医学预防、基础、临床等跨学科存在紧密的相关性。将中医治未病、治养一体化理念拓展推广于人群健康管理的实践模式中，不断创新优化健康管理服务范式，提升健康管理技术水平和管理质量；上述过程，有助于构建具有传统医学特色的慢病管理体系。当前与慢性肾病、糖尿病、高血压等慢性病健康管理相比较，我国针对KOA 健康管理的应用研究相对迟缓，尚有深入研究的潜力[20,21]。基于中医治未病理念探讨KOA 健康管理，亟待采取可行措施予以不断优化，例如：基于患者症状、体征、影像学和实验室检查等结局指标，采取问卷/量表调查方式对患者的健康状况进行评估，综合测评患者个体化的体质情况、潜在的健康问题、高危发病因素等；在此基础上，为患者提供相应的健康指导方案和咨询建议；此外，还需采取稳健的措施提高医患之间的互动，建立和谐、良性的医患关系，增强患者主动参与KOA 健康管理的依从性和配合度。

传统中医治未病、治养一体化理念指导下构建的KOA健康管理模式，能够为KOA高危或健康人群提供推荐性的健康教育，有效减少或避免可能存在的发病高危因素，降低KOA疾病的发生率；其次，上述管理范式，能够为已发病的KOA患者提供相应的疾病防控管理方案，尽可能的促进疾患的治愈率与有效率，降低死亡率与和致残率，进而提升患者的生活质量。此外，此流程的稳健落实，有助于降低患者家庭经费开支，减少社区医疗耗费，保障相对有限的医疗资源尽可能的精准投入和应用于实处，减少患者、家庭以及社会的经济负担和医疗压力。构建和我国当今国情相匹配的健康管理体系，不仅有利于提高医患彼此之间的和睦关系，促进医患和谐环境的稳健发展；而且对改善我省及国内其他区域“看病贵、看病难”等医疗困境，有着较好的参考借鉴价值。