持续质量改进在提高老年病人耳温测量准确性中的应用

王敬媛 沈玉 钱晓云 夏聪聪

作者单位：210029 江苏省南京市，南京医科大学第一附属医院老年医学科呼吸一病区

在病情观察中，体温测量是必不可少的。 随着人们环保意识的增强，医疗无汞化成为国际医疗卫生安全的标准之一［1］。 电子耳温仪因其具有环保、安全、便捷、准确等特点而被国内外很多医院接受［2］。 我院部分病区已使用电子耳温仪测量体温，但由于这是一个新型测温仪器，部分人员不完全清楚其使用方法及注意事项，导致体温测量不准确并对耳温仪的准确性产生怀疑。 持续质量改进(continuous quality improvement，CQI)是一种基于全面质量管理，注重过程管理和环节质量控制的科学管理方法［3］。 为了提高耳温测量的准确性，我科对耳温测量进行CQI，探讨干预对策及方法，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 我科共有12 名执业护士，年龄23 ～40 岁，平均(30.4±8.3)岁；其中高级职称2 人，中级职称3 人，初级职称7 人；工龄：＜5 年5 人，5 ～10 年2人，＞10 年5 人。 将2018 年9 月在本院测量耳温的老年病人1205 例作为对照组，其中男624 例，女581 例，年龄65 ～100 岁，平均(85.34±13.13)岁；将2018 年11 月在本院测量耳温的老年病人1198 例作为观察组，其中男607 例，女591 例，年龄67 ～101 岁，平均(83.75±12.27)岁。 2 组一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 本科室运用计划-实施-检查-处理(PDCA)方法对观察组耳温测量进行CQI。

1.2.1 计划阶段：由科室护士长和2 名质控护理人员组成规范化耳温测量管理小组，评估病人原本耳温测量情况，梳理存在的问题，设计耳温测量查检表，按照耳温测量的方法及注意事项进行逐一检查。 查检表内容包括检查日期、不规范操作、不规范责任人员及不规范操作原因。 按查检表上的内容详细记录所发现的问题，并将问题分门别类，查找原因。 绘制鱼骨图，列出所有问题的原因，根据因果关联图寻找本源。 缺陷真因分析：(1)护士工作能力欠缺，新入职护士、休病产假护士不了解耳温测量的方法及使用注意事项；(2)护士工作量大，护士一个人测量整个病房的体温，时间紧张且测体温时可能还有其他的事情要做；(3)护士责任心不强，没有意识到体温测量的重要性；(4)科室无简单易懂的宣教材料，造成护士自身学习不便，向病人及家属宣教起来不直观具体；(5)无掏耳工具，发现病人耳垢多也无法清除；(6)病人及家属思想不重视，认为体温测量不重要，随便测测就可以了。 根据上述原因，科室质控小组制定针对性的措施并实施。

1.2.2 实施阶段：(1)加强人员培训与带教：组织全科护理人员学习耳温测量流程、注意事项以及常见故障的处理，要求护理人员人人掌握，并作为进修生和实习生的带教内容之一；规范科室耳温测量，制作护理文件书写模版；规培期护士由带教老师一对一带教并且必须通过耳温测量质控小组考核，休产假及长期病、事假护理人员，返岗前必须再次接受岗前耳温测量培训与考核，通过后方可返岗。 (2)制作《耳温测量流程、注意事项以及常见故障的处理》的宣教单，配图并压模封塑，放在耳温仪旁，可随时提供参考。 (3)弹性排班：中午所有病人均需测量体温的时间点增加1 名护士上班，保证1 名护士可以安心测量体温。 (4)提高护理人员的责任意识：让他们意识到病人体温对病情观察的重要性，是一种简单有效地反映病人病情变化的生命征象，因此，需要护士认真准确的测量，才能得到一个准确的数值。 (5)购置掏耳勺：老年病人感觉迟钝，常常不能感受到耳道内有过多的耳垢，且老年痴呆后期和神志不清的病人更是不能感受及表达耳垢过多的问题。 测量耳温过程中发现病人耳垢过多，已明显覆盖外耳道，耳温仪测量后耳套上有明显附着较多耳垢时，需及时用掏耳勺清理掉过多的耳垢，避免耳垢阻挡探头，探测不到鼓膜。 (6)举办病人或家属座谈会：老年病人通常听力、视力以及记忆力减退，我们除了向病人宣教还需向家属宣教耳温测量的重要性，请他们测量耳温时配合护士将耳背向后上方拉，并在取下助听器、侧卧时一耳受压、耳朵被覆盖时，隔20 min护士再来测量，并分发掏耳勺，保证耳垢及时清除。

1.2.3 检查阶段：对所有科室成员进行耳温测量流程、注意事项以及常见故障的处理的考核；检查所有病人耳道清洁情况，是否有过多的耳垢未清理；对新进护士及休病产假回来上班的护士进行考核，考核合格方可上岗；质控护士跟班抽查，检查护士是否按照操作规范测量。 以上存在的问题均与责任护士个人绩效挂钩。 对病人及家属进行问卷调查，了解他们对耳温测量的重视程度。

1.2.4 处理阶段：通过CQI，对检查中出现的共性问题，及时向护士反馈，并制定科室专项持续改进计划，不断改进。 检查中发现的个性问题及时与责任护士个别沟通指导，沟通方式包括当面沟通、电话、短信、微信、QQ 等多种形式。

1.3 观察指标 统计耳垢过多未清理、使用后的耳套未用酒精棉球消毒、未在一个人使用耳套8 ～10 次后更换新耳套、未在侧卧时一耳受压、未于耳朵被覆盖20 min 后测量、未于佩戴助听器解除后等待20 min 测量等的发生例数。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0 软件进行数据处理。 计数资料用例数表示，组间比较采用χ2检验；当理论频数1≤T≤5 时，采用连续性校正的χ2检验。 以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

实施CQI 后，护理人员耳温测量过程中各项操作错误率均显著下降，差异有统计学意义(P＜0.01)，见表1。

表1 2 组耳温测量过程错误比较(n)

3 讨论

体温是人体重要的生命体征之一，是人体物质代谢转化为热能的产物，分为深部体温与体表体温。 从科学的角度上来说，体温应指深部体温的平均温度，深部温度指机体深部，包括心、肺、脑和腹部器官的温度。最能代表人体温度的是深部体温，比如肺动脉温度［4］。 深部体温有3 种表示方法：(1)直肠温度；(2)腋下温度；(3)口腔温度。 深部体温较为恒定和均匀，但是测量比较困难，临床往往以测量口温、腋温、肛温等体表温度近似地代表深部温度。 体表温度受多种因素影响，变化和差异较大，体表温度正常值：口腔舌下温度36.3℃～37.2℃，直肠温度36.5℃～37.7℃，腋下温度36.0℃～37.0℃。 有研究发现，鼓膜温度最接近人体的深部温度，因为供应人体鼓膜的血流与供应人体下丘脑的血流互有交通，下丘脑是人体体温调节中枢，其温度受到血液中炎性化学物质的影响并随之改变，鼓膜温度因为血流共通，其温度也随之发生迅速改变，可动态并准确地反映出人体的深部温度［5］。 红外耳温仪先读取鼓膜和部分耳道壁形成的一个轮廓面的综合温度，再通过红外耳温仪提供的修正值将测得综合温度转换为鼓膜温度［6］。 因此，耳温仪所测得的温度能近似的代表深部温度。 冯金华等［7］对不同体温组的耳温与腋温比较发现，在正常组和低热组中，耳温稍高于腋温，但两者差异无统计学意义；而在低体温、中等度热、高热及超高热组中，2 种体温值差异有统计学意义。 说明体温处于波动时，耳温能更加迅速、敏感地反映体温状况。

本研究通过将耳背向后上方拉以及清理过多的耳垢使耳温仪的探头尽量深地插入耳道，接近鼓膜；通过侧卧时一耳受压、耳朵被覆盖、佩戴助听器解除后等待20 min 再测，避免由于外界环境造成耳道内温度过高从而导致测量结果不准确；通过将使用后的耳套用酒精棉球消毒以及在一个人使用耳套8 ～10 次后更换新耳套，避免由于耳套使用造成的误差。 本研究结果显示，观察组行CQI 后，耳温测量操作错误率均较对照组显著下降，证实CQI 能够提高耳温测量的准确性，解决了护理管理中的问题。

总之，通过对耳温仪测量行CQI 可提高测量的准确性，相比于水银体温计，电子耳温仪具有安全、省时的优势。 电子耳温仪和水银体温计针对同一病人、同一时间所测量的数据之间存在着差值，但这种差值可以忽略不计。 但电子耳温仪针对不同年龄群体的正常数值范围，还需要通过大样本、长期的临床研究来确认。