术前睑板腺功能障碍对白内障病人术后视觉质量的影响

金尚丽 曾锦 香淑媚 陈智慧

白内障是老年人常见致盲疾病，可对其健康及正常生活造成严重影响。 现阶段，手术是治疗白内障病人的主要手段［1-3］。 随着眼表检查与相关诊疗技术的不断进步，眼科医师开始更加重视眼表疾病对病人术后视觉质量与日常生活的影响。 睑板腺功能障碍(meibomian gland dysfunction，MGD)属于较常见的眼表疾病，其主要指因睑板腺脂质阻滞，导致眼睛出现干涩不适等症状。 有调查显示，越来越多的老年白内障病人伴MGD［4］。 相关报道指出，MGD 病人接受白内障手术后，有的病人会产生视物模糊、干眼症加重等现象，严重影响手术效果［5］。 本文以术前合并MGD 与未合并MGD 白内障病人各30 例作为研究对象，探讨术前MGD 对白内障病人术后视觉质量的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016 年7 月至2018 年6 月收治的术前合并MGD 与未合并MGD 白内障病人各30 例，分别纳入观察组与对照组。 纳入标准：(1)临床确诊为年龄相关性白内障，且单眼患病。 (2)合并MGD 者产生主观眼表症状(包括眼红、流泪、眼痒、视疲劳、异物感、烧灼感等)与以下任意1 项：①睑板腺体缺如；②睑缘与睑板腺开口产生异常现象；③睑板腺分泌物水平与质量改变［6］。(3)术前晶状体核硬度处于2～4 级范围。 (4)术前眼轴、眼压以及角膜内皮细胞计数均显示正常。 (5)签署研究知情同意书。 排除标准：(1)伴随其他眼科疾病；(2)伴随全身性疾病，包括心、脑、肝、肾功能异常，血液系统疾病，结缔组织病或自身免疫性疾病；(3)术前接受过影响泪液分泌或泪膜稳定性的药物治疗；(4)具有眼表手术适应证；(5)合并精神类疾病；(6)术前3 个月眼部产生活动性炎症。 观察组中男14 例，女16 例，年龄53～72 岁，平均(64.85±7.01)岁；对照组中男15 例，女15 例，年龄52～73岁，平均(64.03±7.08)岁。 2 组性别、年龄比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 方法 2 组病人均接受白内障超声乳化联合人工晶状体植入术治疗，术后常规使用妥布霉素地塞米松滴眼液(s.a.ALCON-COUVREURn.v，比利时，进口药品注册证号：H20150119)4 次/d，连续15 d；妥布霉素地塞米松眼膏(齐鲁制药有限公司，国药准字号：H20020496)2 次/d，连续15 d；使用左氧氟沙星滴眼液［参 天 制 药( 中 国) 有 限 公 司， 国 药 准 字 号：J20150106］、贝复舒(珠海亿胜生物制药有限公司，国药准字号：S19991022)4 次/d，连续30 d。

1.3 观察指标 术后进行6 个月随访。 比较2 组术前及术后1 周、3 个月、6 个月时眼表疾病指数(OSDI)评分、泪膜破裂时间、泪液分泌试验(Schimer I test，SIt)结果、睑板腺分泌物评分、视觉质量(三叶草、总高阶像差、球差以及慧差)变化。

1.3.1 OSDI：用于评估病人眼表疾病程度，包括12项症状，总分100 分。 无症状：0 ～12 分；轻中度：13 ～32 分；重度：33～100 分。

1.3.2 泪膜破裂时间：使用眼表分析仪(型号：OCULUS Keratograph 5M)检测病人泪膜破裂时间。

1.3.3 SIt：用于检测病人泪液基础分泌量情况，可反映副泪腺功能状态。 将泪液分泌测试滤纸开头一端于折线标记部位反折置于病人下眼睑中外1/3 交界位置的结膜囊里面，5 min 后将其取出，准确测量滤纸泪液具体浸湿长度。

1.3.4 睑板腺分泌物评分：对上睑板中央1/3 部位施压后，仔细观察病人睑板腺脂质分泌水平。 挤压发现清亮液体：0 分；浑浊液体：1 分；浑浊并且呈颗粒状分泌物：2 分；浓稠类似牙膏状：3 分。

1.3.5 视觉质量：采用视觉质量分析仪(型号：i-Trace)测定病人3 mm 瞳孔直径下视觉质量。

1.4 统计学分析 使用SPSS 19.0 软件分析数据，计量资料以均数±标准差()表示，2 组间比较采用独立样本t 检验。 P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组手术前后OSDI 评分、泪膜破裂时间、SIt、睑板腺分泌物评分比较 术前及术后1 周、3 个月、6 个月时，观察组的OSDI 评分、睑板腺分泌物评分均明显高于对照组(P＜0.01)，泪膜破裂时间、SIt 均明显短于对照组(P＜0.01)。 术后1 周，2 组泪膜破裂时间均短于术前(P＜0.05)。 术后3、6 个月时，观察组泪膜破裂时间长于术前(P＜0.05)，对照组泪膜破裂时间与术前相比，差异无统计学意义(P＞0.05)。 见表1。

表1 2 组手术前后OSDI 评分、泪膜破裂时间、SIt、睑板腺分泌物评分比较(，n＝30)

表1 2 组手术前后OSDI 评分、泪膜破裂时间、SIt、睑板腺分泌物评分比较(，n＝30)

注：与术前比较，*P＜0.05，**P＜0.01；与对照组比较，△△P＜0.01

项目 时间 观察组 对照组OSDI 评分（分） 术前 17.53±2.24△△ 15.17±1.83术后1 周 34.12±3.67**△△ 15.03±1.80术后3 个月 38.62±4.13**△△ 15.01±1.78术后6 个月 39.25±4.16**△△ 15.00±1.74泪膜破裂时间（s） 术前 7.48±0.82△△ 11.75±1.23术后1 周 7.03±0.81*△△ 9.67±1.17**术后3 个月 7.96±0.88*△△ 11.42±1.68术后6 个月 8.13±0.85**△△ 11.63±1.79 SIt（mm/5 min） 术前 8.65±0.90△△ 14.68±1.52术后1 周 9.38±1.12**△△ 16.56±1.83**术后3 个月 10.25±1.26**△△ 17.93±1.92**术后6 个月 10.98±1.28**△△ 18.24±2.01**睑板腺分泌物评分（分） 术前 2.14±0.23△△ 1.53±0.18术后1 周 1.83±0.21**△△ 1.50±0.17术后3 个月 1.68±0.28**△△ 1.30±0.21**术后6 个月 1.42±0.16**△△ 1.17±0.14**

2.2 2 组手术前后视觉质量比较 术前，2 组三叶草、总高阶像差、球差、慧差差异均无统计学意义(P＞0. 05)。 术后1 周、3 个月、6 个月时，观察组三叶草、总高阶像差明显高于对照组(P＜0. 01)；2 组球差比较，差异无统计学意义(P ＞0. 05)。 术后1周，观察组慧差显著高于对照组(P＜0. 01)；术后3个月、6 个月时，2 组慧差比较，差异无统计学意义(P＞0. 05)。

表2 2 组手术前后视觉质量比较(，n＝30)

表2 2 组手术前后视觉质量比较(，n＝30)

注：与术前比较，**P＜0.01；与对照组比较，△△P＜0.01

项目 时间 观察组 对照组三叶草 术前 0.18±0.04 0.19±0.03术后1 周 0.18±0.02△△ 0.07±0.01**术后3 个月 0.17±0.03△△ 0.06±0.01**术后6 个月 0.17±0.02△△ 0.06±0.01**总高阶像差 术前 0.52±0.07 0.48±0.09术后1 周 0.27±0.03**△△ 0.11±0.02**术后3 个月 0.37±0.04**△△ 0.19±0.02**术后6 个月 0.38±0.05**△△ 0.20±0.02**球差 术前 0.060±0.010 0.050±0.030术后1 周 0.010±0.002** 0.010±0.001**术后3 个月 0.020±0.003** 0.020±0.001**术后6 个月 0.020±0.001** 0.020±0.001**慧差 术前 0.32±0.08 0.35±0.04术后1 周 0.11±0.02**△△ 0.03±0.01**术后3 个月 0.13±0.02** 0.12±0.02**术后6 个月 0.13±0.02** 0.13±0.01**

3 讨论

人体泪膜组成包括黏蛋白层、脂质层以及水样层，泪膜于结膜囊分布均匀，就会形成一个眼表光滑界面，起到湿润并且保护角膜组织与结膜上皮的作用，同时改善屈光系统，其中，睑板腺分泌物可形成表面脂质层［7-8］。 MGD 病人存在睑板腺导管阻塞以及睑板腺分泌异常等显著特征，可使泪膜成分发生改变，减弱泪膜稳定性［9-10］。 本次研究结果显示，术前及术后6 个月内，观察组的OSDI 评分及睑板腺分泌物评分明显高于对照组，泪膜破裂时间与SIt 明显短于对照组，与余婷等［11］研究结论一致。 说明相较于无MGD 的白内障病人，合并MGD 的白内障病人术前及术后的眼表疾病程度更严重，泪膜稳定性、副泪腺功能较差。 有研究表明，白内障手术能够加重未合并MGD 病人术后干眼症状，导致睑缘血管充血，并且阻塞睑板腺开口，降低泪膜稳定性，同时该影响能够持续至术后3 个月，然而其不会改变病人睑板腺结构［12］。 本研究结果显示，与术前相比，2 组病人术后1 周病人泪膜破裂时间均变短，且观察组泪膜破裂时间较对照组更短。 提示白内障手术后1 周可以降低泪膜稳定性，但是由于手术不会造成睑板腺结构变化，故对照组睑板腺分泌脂质情况正常，其泪液质和量均优于观察组。 相关研究指出，尽管白内障手术会影响病人眼表，但术后随着患眼角膜知觉功能的恢复，泪液分泌亦将逐渐恢复［13］。 本研究结果显示，术后3、6 个月时，对照组泪膜破裂时间与术前相比，差异无统计学意义，说明其泪膜情况基本还原至术前水平。

本研究采用的i-Trace 视觉质量分析仪，其利用光束追踪技术，使很多细小平行光束有效通过瞳孔投射至相应视网膜上，其中每束光均可于视网膜投映出1个点，测量这些点所处位置与弥散程度，即可了解眼球屈光系统中低、高阶像差，再以计算机模拟病人视觉质量。 有报道称，临床大部分MGD 老年病人仅出现眼部异物感、干涩疲劳感以及眼痒等表现，并没有明显视力下降情况［14］。 本研究中，2 组术前视觉质量差异无统计学意义，说明2 组病人的视觉质量相当，与上述研究结果相符。 术后3、6 个月时，观察组三叶草、总高阶像差明显高于对照组。 笔者分析其原因为，这个时候对照组角膜表面泪膜具体分布情况优于观察组，光束入眼时，光束弥散较少，使得投射到视网膜表面上的光束多，并且位置偏移少，故其视觉质量更佳。 MGD 影响白内障病人术后视觉质量恢复，主要因为其影响病人泪液分泌功能及泪膜稳定性，加重了眼表病情，但还可能存在其他因素，比如睑板腺导管开口部位栓子长期摩擦邻近角结膜，导致角膜表面不规则，最终影响光束入射，降低视觉质量［15-16］。 因此临床治疗中，对于术前合并MGD 白内障病人，应该先进行MGD 的治疗，减少其对术后视觉质量恢复的影响，同时术后予以定期随访，及时发现问题并采取针对性干预措施，以促进视觉质量恢复。

综上，术前MGD 可影响白内障病人术后视觉质量恢复进程，建议术前先进行MGD 的治疗，然后实施手术方案，并在术后随访中及时发现并处理可能产生的泪膜、睑板腺问题，对促进病人术后视觉质量恢复具有重要意义。