TNNT2基因突变致肥厚型心肌病的临床特点及预后分析

(1 中国医学科学院,北京协和医学院,国家心血管病中心,阜外医院，心血管疾病国家重点实验室，北京 10037；2 中国医学科学院，北京协和医学院，国家心血管病中心，阜外医院心内科)

肥厚型心肌病(HCM)是一种以心肌肥厚为特征的心肌疾病，主要表现为左心室壁不对称增厚和舒张功能不全[1-2]。我国成年人中HCM患病率约为80/10万[3]。HCM具有较广的临床表型谱，患者可以无明显症状，也可能出现心源性猝死(SCD)以及心力衰竭等恶性事件[4-5]。绝大部分HCM患者呈常染色体显性遗传，大约50%的HCM患者可以检测到明确的编码肌小结蛋白基因的致病突变，其中最常见的致病基因为MYH7、MYBPC3以及TNNT2[6-7]。TNNT2基因共含有17个外显子，位于染色体1q32，长17 000 bp，其编码的肌钙蛋白T可将肌钙蛋白复合物连接到原肌凝蛋白[8-9]。既往研究结果显示TNNT2基因致病突变在所有家族性HCM病例中占15%左右[10]。然而中国HCM人群当中TNNT2基因突变所占的比例以及携带TNNT2致病突变患者的临床表型和预后特征尚不清楚。本研究通过对中国1 418例HCM患者的临床特征及889例患者基因检测结果进行分析，并比较携带和不携带TNNT2致病突变患者的临床表型和预后差别，旨在明确TNNT2基因突变患者的临床特点。

1 对象与方法

1.1 研究对象

纳入1999-2018年就诊阜外医院的HCM患者1 418例，入组患者均行体格、标准12导联心电图、超声心动图检查及详细的家系调查。HCM患者诊断标准为左心室壁最大厚度≥15 mm,或者有明确家族史者左心室壁厚度≥13 mm，排除负荷增加如高血压、主动脉瓣狭窄以及先天性主动脉瓣下隔膜等引起的左心室壁增厚。同期入组的1 021例非HCM对照也同样经过超声和心电图检查，排除患有HCM。HCM患者随访终点为心血管病死亡，包括SCD、心力衰竭相关死亡和卒中相关死亡。随访方式为电话随访或门诊随诊。

1.2 基因检测

研究对象中的889例HCM患者和714例对照进行了全外显子检测。提取受检者的外周血白细胞基因组DNA，片段化后建库，富集外显子区域，扩增纯化以后，再利用IlluminaNovaSeq平台进行测序。测序得到的reads，去除接头以后，使用Burrows-Wheeler Aligner软件与参照的基因组比对，使用GATK软件进行变异鉴定及筛选，并利用SnpEff软件进行后续分析。另外529例HCM患者及307例健康对照通过panel检测HCM相关基因，具体检测方法见我们既往研究[11]。

所有发现的TNNT2基因变异，首先按照美国医学遗传学与基因组学学会(ACMG)指南标准进行分类。按ACMG标准判断为致病(pathogenic)或者可能致病(likely pathogenic)的变异，在本研究中归为致病突变。考虑到TNNT2罕见变异多为HCM致病突变，因此对于按ACMG标准归为意义未明的变异(variants of uncertain significance)，在排除对照中筛查到的变异后，剩余的变异在本研究中也视为致病突变。

1.3 统计分析

2 结 果

2.1 研究人群

在入组的1 418例患者中，男性患者占66.1%，平均入组年龄为(48.6±14.7)岁。174例患者入组时有晕厥史，179例患者存在心房颤动。患者左心室室壁最大厚度平均为(22.7±5.3)mm，最大左心室流出道压差平均为(44.9±41.9)mmHg。

2.2 我国HCM患者TNNT2基因突变谱

在47例(3.3%)HCM患者中总共筛查到27种TNNT2致病突变，其中包括25种错义突变，1种缺失突变和1种无义突变(表1)。根据ACMG标准分类，共筛查到9种致病突变，13种可疑致病和5种意义不明的突变。除了2种突变位于6号外显子和1种突变位于4号外显子外，其余突变(88.9%)集中于第9～16号外显子上。

2.3 携带TNNT2基因突变患者的基线临床特征

携带与未携带TNNT2基因突变患者左心房内径分别为(43.3±8.5)、(41.4±7.0)mm，两者相比差异有显著性(t=2.13,P<0.05)；携带与未携带TNNT2基因突变患者最大左心室流出道压差分别为(35.4±38.0)、(45.3±42.1)mmHg，两者相比差异有显著性(t=-3.69,P<0.05)；心脏磁共振检查中，携带与未携带TNNT2基因突变患者呈弥漫性纤维化的比例分别为12.8%、5.3%，两者相比差异具有显著意义(χ2=4.94，P<0.05)；携带与未携带TNNT2基因突变患者心肌厚度分别为(23.4±6.8)、(22.6±5.3)mm，两者相比差异无显著性(P>0.05)；携带与未携带TNNT2基因突变患者其余临床表型以及检查指标比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表1 47例HCM患者TNNT2基因突变谱

P：致病突变；LP：可疑致病突变；VUS：意义未明的变异

2.4 携带TNNT2基因突变患者预后特征

患者平均随访时长为(3.4±2.6)年(4 821人年)，共出现了77例心血管病死亡，其中包括47例SCD，26例心力衰竭相关性死亡和4例卒中相关死亡。在随访期间，携带TNNT2基因突变HCM患者共出现4例心血管病死亡，其中1例SCD，2例心力衰竭相关性死亡和1例缺血性卒中后死亡。Kaplan-Meier生存分析显示，携带TNNT2基因突变患者心血管病死亡发生率与未携带TNNT2基因突变患者相比差异无显著性(P>0.05)。见图1。单因素Cox回归结果提示携带TNNT2基因突变不是HCM患者预后的独立危险因素(HR=1.33，95%CI=0.49～3.65，P>0.05)。见表3。

图1 携带TNNT2基因突变的HCM患者心血管死亡风险

3 讨 论

TNNT2基因位于染色体1q32，既往研究发现的致病突变大多是错义突变，而且多位于第8～16外显子[12]，TNNT2基因突变所导致HCM占0～20%[13]。本研究发现我国HCM患者的TNNT2致病突变大约90%位于该基因的第9～16外显子，集中趋势明显，与既往报道结果一致。然而本研究发现TNNT2基因突变在中国HCM患者中所占比例较小，仅约3%。本研究通过对阜外医院长期入组的HCM人群进行基因检测，发现约有3.3%HCM患者携带TNNT2致病突变。这与既往小型的中国HCM队列研究结果相一致；在这些研究中，TNNT2基因突变所致HCM也较为少见[14-15]，比如宋雷等[15]在100例HCM患者中仅仅检测出1例HCM携带TNNT2致病突变。综合本研究和既往中国HCM患者人群遗传筛查结果，证明我国HCM患者中TNNT2基因突变比例显著低于西方HCM人群，提示我国HCM人群的致病基因组成与西方人群具有差异。

表2 携带与未携带TNNT2基因突变HCM患者临床表型特征比较

表3 单因素Cox回归分析携带TNNT2基因突变对HCM患者预后的影响

自变量为HCM患者是非携带TNNT2基因突变，其中将携带TNNT2基因突变赋值为1，未携带TNNT2基因突变赋值为0

早期的基因型-表型关联研究提示，TNNT2基因突变所致的HCM心肌肥厚程度较轻，但是发生心源性猝死的风险高，总体预后差[16]。但是这些基因型-表型关联在随后的大样本HCM研究中缺少重复性[17-18]。本研究发现在中国HCM患者当中，TNNT2基因突变所致HCM患者的心肌肥厚程度与其他HCM患者相似，并且发生心血管病死亡的风险也与其他患者相当。因此，本研究通过大样本前瞻队列的随访观察首次证实上述基因型-表型关联在中国HCM患者中不成立。这与其他早期建立的致病基因与肥厚型患者表型关联相似。早期的肥厚型心肌病遗传研究提示，MYH7基因突变导致的HCM肥厚程度更严重，容易发生猝死和心力衰竭；而MYBPC3基因突变导致的HCM患者，发生不良预后的风险更低。上述关联在随后的HCM队列研究中，同样重复性较差，不同人群的研究结果存在矛盾[19]。研究发现，在中国HCM人群中MYH7和MYBPC3致病突变所致HCM的临床表型和预后无显著性差异[17-18,20]。综合上述研究结果，提示在中国HCM患者中，致病基因与患者的临床表型缺乏相关性。

本研究是迄今为止最大规模的中国HCM患者的前瞻队列研究。本研究结果显示TNNT2致病突变与HCM患者的临床表型没有显著相关性，TNNT2基因突变不能作为HCM患者危险分层的依据。