MRA 诊断颅内动脉瘤弹簧圈栓塞术后复发的meta 分析

高 雅，刘海峰，冯 雯，张艳利，王莉莉，雷军强

脑血管病中颅内动脉瘤破裂约占25%，致残率和病死率较高[1-2]。颅内动脉瘤弹簧圈栓塞术（coiled intracranial aneurysm,CIA）具有创伤小、不易发生载瘤动脉闭塞等优点，是颅内动脉瘤标准治疗方法之一[3]，但术后复发率高达20%～30%，其中10%～15%需再次治疗[4]，因此对患者随访十分重要。DSA 是CIA 后复发诊断金标准[3-4]，但其应用因有创性而受限。磁共振血管成像（MRA）为无创、操作简便、无电离辐射、可重复性良好、可显示血管壁本身和管壁内外情况的血管成像技术[3-5]，广泛应用于CIA 后随访复查，常用扫描方法有时间飞跃法（TOF）-MRA 和对比增强（CE）-MRA。目前关于MRA 诊断CIA 后复发的临床研究样本量普遍较小，且研究灵敏度（Sen）和特异度（Spe）不尽相同。本研究采用meta 分析方法对国内外相关研究结果进行综合评价，以期为准确诊断CIA 后复发提供依据。

1 材料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：①TOF-MRA 和CE-MRA 诊断CIA后复发的中英文研究文献；②研究对象为CIA 术后患者，性别、年龄、国家不限；③诊断金标准为DSA；④所有动脉瘤均以弹簧圈栓塞；⑤重复发表文献中选择病例数最多者。排除标准：①会议、摘要等无法获取全文信息的文献；②评论、个例报道等无法提取四格表数据的文献；③综述性文献。

1.2 文献检索策略

计算机系统检索PubMed、EMbase、Cochrane Library、Web of Science、CBM、WanFang、VIP 和CNKI 数据库，收集MRA 诊断CIA 后复发相关临床研究文献，检索时间截至2018 年8 月1 日。为了减少文献漏检造成的发表偏倚，对确定纳入研究和综述类研究的参考文献进行二次手工检索。检索采取主题词和自由词相结合方式。英文 检 索 式 为（“cerebral aneurysm”OR “intracranial aneurysm”OR“ICA”OR“berry aneurysm”OR“brain aneurysm”） AND （“magnetic resonance angiography”OR“MR angiography”OR“MRA”） AND （“coil”OR“embolization”OR“embolotherapy”）；中文检索式为（“颅内动脉瘤”OR“ICA”） AND （“磁共振血管造影”OR“MRA”） AND“栓塞”。

1.3 文献筛选和资料提取

由2 名从事影像和循证医学的研究生独立筛选文献、提取资料并交叉核对，如遇分歧，则交给第三方主任医师判断。提取的资料参数主要包括：第一作者、发表时间、国家、患者数、动脉瘤数、研究标准、研究类型、MRA 扫描方法、MR 场强、重建方法、金标准，以及真阳性（TP）、假阳性（FP）、假阴性（FN）、真阴性（TN）等数据。

1.4 纳入文献偏倚风险评价

根据QUADAS-2 标准条目，由2 名研究人员评价纳入文献的质量和偏倚风险。对每一参数作出“是”（低风险偏倚或适用性好）、“否”（高风险偏倚或适用性差）或“不清楚”（偏倚情况不确定）的判断。

1.5 统计学分析

通过Spearman 相关系数检验是否存在阈值效应，P＜0.05 提示存在阈值效应，反之则无。若存在阈值效应，拟合受试者特征（ROC）曲线评价MRA诊断CIA 后复发效能；若无阈值效应，分析Sen、Spe、PLR、NLR、DOR、ROC 曲线，并根据曲线下面积（AUC）值大小评价诊断效能，AUC＞0.9 表示诊断效能高。各研究结果间异质性用χ2检验（检验水准为α=0.05），结合I2值定量判断异质性大小；对可能造成异质性的因素通过亚组分析判断异质性来源。Stata 12.0 软件作Deek 漏斗图，检测发表偏倚，P＜0.05 提示存在发表偏倚，反之则无。

2 结果

检索数据库后获取相关研究文献1 228 篇，手工检索获相关文献3 篇。Endnote X7 软件去重421篇，阅读文题和摘要进行初筛，排除综述、评论、个例报道及明显不相关文献后剩余98 篇，进一步阅读全文，最终纳入15 篇文献[6-20]符合纳入与排除标准。文献筛选流程及结果见图1。纳入文献基本特征见表1，偏倚风险评价结果见图2。

Meta 分析秩和相关系数检验结果显示，Spearman 相关系数（0.021，P=0.930）不存在明显的阈值效应，异质性检验提示纳入的15 篇文献间Sen和Spe 存在较大异质性，故采用随机效应模型。根据纳入文献TP、FP、FN、TN 计算得出MRA 诊断CIA 后 复 发 的Sen汇总=0.85 （95%CI 0.77～0.90）、Spe汇总=0.95（95%CI 0.91～0.98）、阳 性 似 然 比（PLR）汇总=18.20（95%CI 8.87 ～37.32）、阴性似然比（NLR）汇总=0.16（95%CI 0.10～0.25）,诊断比值比（DOR）汇总=113.86（95%CI 44.67 ～290.18）和AUC=0.96（95%CI 0.93～0.97），见图3～5。

图1 文献筛选流程图

表1 纳入文献基本特征

图2 纳入文献偏倚风险评价结果

图3 CIA 后复发ROC 曲线图

图4 Sen 森林图

图5 Spe 森林图

表2 亚组分析异质性结果

亚组分析异质性结果见表2。Deek 漏斗图显示MRA 诊断CIA 后复发的发表偏倚无统计学意义（P=0.954）（图6），提示纳入文献存在发表偏倚可能性较小。

3 讨论

随着介入医学发展，近年CIA 术已广泛应用于临床治疗。MRA、CTA 可用于诊断CIA 后复发情况，但CTA 检查时患者暴露于电离辐射，且图像因受到骨结构干扰影响诊断[5]。MRA 无电离辐射、图像质量高，是检查CIA 后复发的重要手段[3-5]。MRA 诊断CIA 后复发的单中心研究中Sen、Spe 分别为54%～100%、72%～100%，难以准确作出评估。本研究通过meta 分析方法分析 MRA 诊断 CIA后患者血管情况，结果显示Sen汇总、Spe汇总分别为0.85（95%CI 0.77～0.90）、0.95（95%CI 0.91～0.98），表明MRA 对诊断与排除CIA 后复发均有较高价值。

图6 发表偏倚Deek 漏斗图

PLR汇总为18.20（95%CI 8.87～37.32），提 示MRA 诊断结果为阳性时颅内动脉瘤复发可能性大，NLR汇总为0.16（95%CI 0.10～0.25），提示MRA 诊断结果为阴性时排除颅内动脉瘤复发可能性大；DOR汇总、AUC值分别为113.86（95%CI 44.67～290.18）、0.96（95%CI 0.93～0.97），表 明MRA 对CIA 后 复 发具有较高的诊断效能。

本meta 分析显示MRA 诊断CIA 后复发的FP、FN 比例分别为5%、15%。分析数据及相关文献[5]后，考虑其因素可能有：①血管生理状态如血管过度迂曲影响成像机制，会引起FP；②血流速度和血流状态如湍流影响瘤体观察，会造成FN；③瘤体不在扫描区域内。

本分析提示各文献间Sen、Spe 有较高异质性，亚组分析结果显示：①1.5T MRA Sen、Spe＞3.0T MRA（P＜0.05），此结果与既往文献报道不符[4]，可能与纳入两组的样本量相差较大有关，植入弹簧圈后3.0T 场强下产生的伪影＞1.5T[21]；②TOF-MRA Sen 低于CE-MRA（P＞0.05），但TOF-MRA Spe 高于CE-MRA（P＞0.05）。CE-MRA 通过注射对比剂缩短血液T1 时间采集图像，快速采集图像时血液中富含钆剂而血栓中未见，可增加血液与血栓对比，清晰显示颅内血管、血管壁和血栓[5]，但存在对比剂过敏、肾毒性和可能发生中枢神经系统并发症的不足[9]；TOF-MRA 像素小、回波时间短，可避免颅底骨和海绵窦等干扰，图像质量高，具有高分辨率、低风险、操作简单的优点。因此，两者中推荐优先选择TOF-MRA。

本分析也存在一定的局限性：①纳入文献间异质性较高，需通过亚组分析探讨异质性。鉴于不同动脉瘤部位和大小对手术操作难度影响较大，通过提取文献中部分动脉瘤位置发现前循环动脉瘤数（735 枚）明显多于后循环（129 枚），以前交通动脉为著，但每篇文献对瘤体大小定义不同，最终无法以统一标准进行分析，只能通过两个亚组数据分析。②虽然文献筛选、资料提取均由2 名专业人员独立完成，但纳入文献仍有限，对获取确凿证据有影响，尚需扩大样本量远期随访。

总之，MRA 对CIA 后复发具有较高的诊断和鉴别诊断价值，且TOF-MRA 比CE-MRA 更具优势，可为临床医师提供客观科学的影像学依据，但仍需高质量、大样本量前瞻性研究进一步验证。