准分子激光消蚀辅助普通球囊扩张治疗膝下动脉病变临床研究

李 杨，谷涌泉，郭连瑞，齐立行，崔世军，佟 铸，郭建明，齐一侠，高喜翔

随着近年腔内介入器材创新和术者操作水平提升，腔内治疗膝下动脉病变已广泛应用于临床。有研究显示膝下动脉球囊扩张成形术在临床症状改善、保肢率、成本效益方面可与外科旁路移植术相媲美[1-3]，但仍存在对部分长段闭塞病变患者介入开通失败、通畅率较低等不足。准分子激光旋切消蚀术（excimer laser atherectomy，ELA）于2016 年经中国食品药品监督管理局批准正式引进国内，首都医科大学宣武医院在国内首先应用于治疗膝下动脉硬化病变[4]。本文旨在分析ELA 辅助普通球囊血管成形术（plain old balloon angioplasty，POBA）治疗膝下动脉硬化闭塞症的初步临床效果。

1 材料与方法

1.1 临床资料

2016 年11 月至2019 年1 月首都医科大学宣武医院共完成ELA 治疗膝下动脉硬化闭塞症患者21 例（28 处病变）。其中男18 例，女3 例；年龄57～88（76.1±9.5）岁，平均病程（8.7±3.7）个月。患者术前均接受下肢动脉CTA/DSA 检查明确膝下动脉病变情况。Rutherford 3 级（重度间歇性跛行）7 例（33.3%），跛行距离50～200 m，重症下肢缺血（CLI）14 例（66.7%，6 例静息痛，6 例不同程度足趾破溃和感染，1 例足趾坏疽，1 例足趾坏疽截足趾后长期创面不愈合）。患者均伴发有不同程度高血压、糖尿病、吸烟等危险因素，术前平均踝-肱指数（ABI）为0.69±0.37，见表1。

1.2 治疗方法

ELA 术前至少3 d 给予抗血小板治疗（阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d）。手术操作：股动脉穿刺置入6 ～8 F 动脉鞘，静脉推注肝素（60 ～80 U/kg），动脉造影明确病变部位，依据创面情况选择供血动脉为开通目标；0.018 英寸导丝和支撑导管通过病变部位，到达动脉远端交换成0.014 英寸导丝，选用0.14 mm/0.17 mm Turbo-Elite激光导管（美国Spectranetics 公司,波长308 nm,脉冲式发射）,沿导丝将激光导管送至病变闭塞段行激光消蚀；退出激光导管作动脉造影,若出现限制性血流或残余狭窄，交换2 ～2.5 mm 球囊作扩张2～3 min，再次造影仍存在限制性血流夹层或残余狭窄＞30%，则予补救性支架植入；穿刺点用Perclose ProGlide 缝合器（美国Abbott Vascular 公司）缝合，局部压迫止血。

表1 患者基线资料

术后口服氯吡格雷（75 mg/d）和阿司匹林（100 mg/d）至少3 个月，此后长期口服阿司匹林（100 mg/d）或氯吡格雷（75 mg/d）；同时控制危险因素，督促戒烟，合理运动，治疗心肺等基础疾病，对肢体破溃感染、坏疽继续抗感染、伤口清创治疗，定期门诊换药。

1.3 术后随访

术后1、3、6、12、24 个月进行随访，观察患者跛行距离、静息痛、溃疡和坏疽等临床症状改善情况，彩色超声、CTA 或DSA 检查评价血管通畅情况。

手术成功定义：开通至少1 条膝下病变动脉且残余狭窄＜30%，无限制性血流夹层。一期通畅率：术后靶病变血管管腔狭窄＜50%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0 软件进行统计学分析处理。计量资料比较用t 检验，Kaplan-Meier 生存曲线计算一期通畅率，检验水准α=0.05。

2 结果

21 例患者（28 处病变）ELA 手术均获成功，其中辅助普通球囊扩张16 例（76.2%）。20 例为经同侧股动脉入路顺行穿刺，1 例为经对侧股动脉入路逆行穿刺。1 例导丝无法通过病变段，经X 线定位下逆行穿刺胫后动脉顺利通过病变段。患者病变情况见表2。术中出现动脉夹层3 例（14.3%，发生在胫腓干、胫前动脉、腓动脉），球囊长时间压迫后1 例夹层消失，1 例夹层不限制血流，无需进一步处理，1 例胫腓干动脉夹层仍限制血流，遂行补救性支架植入，复查造影血流通畅；血管破裂2 例（9.5%），均采用球囊压迫和局部加压，复查造影无对比剂外渗远端栓塞2 例（9.5%），1 例经导管吸栓后缓解，1 例足趾远端栓塞接受罂粟碱扩张血管后侧支代偿较好，无需进一步处理。无血栓形成、穿刺点血肿和围术期死亡病例。

；

表2 21 例28 处病变情况

术后7 例下肢重度间歇性跛行患者跛行距离较术前增加50 ～200 m，6 例静息痛患者静息痛消失，8 例局部溃疡或坏疽患者中7 例术后4 周内愈合（5 例足趾破溃患者经控制危险因素、创面换药愈合，2 例坏疽患者坏疽脱落，创面愈合），1 例足趾破溃感染、局部脓肿患者经切开引流、抗感染等综合治疗后创面较前明显缩小，继续控制血糖、创面换药治疗。术后患者临床症状均较术前改善，ABI 由术前平均0.69±0.37 改善为术后平均1.01±0.21，差异有统计学意义（P＜0.05） 。

21 例患者获平均（8.6±7.3）个月随访。术后3个月、6 个月一期通畅率分别为86.7%、80.0%（图1）。随访期间无死亡、截肢病例。

图1 术后一期通畅率（Kaplan-Meier 生存曲线）

3 讨论

随着人口老龄化，膝下动脉疾病发病率逐渐增长，而CLI 约27%由严重膝下动脉病变所致，患者未经干预自然病程下截肢率＞70%。糖尿病则是加速疾病进展的主要因素，且糖化血红蛋白每增加1%，外周动脉疾病风险增加26%[1]。本组患者伴有糖尿病比例高达76.2%，14 例CLI 患者更高达85.7%，8 例足趾破溃、坏疽患者均伴有糖尿病，且血糖控制不佳，符合上述规律。下肢动脉硬化闭塞症伴糖尿病患者膝下病变往往更为严重，而膝下远端动脉管径细、流速低等使得临床治疗难度大。

目前临床上常用的膝下动脉介入治疗为单纯球囊扩张[5]，然而由于膝下动脉病变通常较坚硬，且动脉细、压力低，球囊可选余地较小等，部分患者术中术后会出现弹性回缩、血栓形成，造成短时间内症状复发。相关研究报道单纯膝下球囊扩张术技术成功率为75%～95%，1 年一期通畅率仅为33%～37.2%，保肢率为75%～88%[6-7]，仍存在技术成功率不高、远期通畅率较低等问题。随着国内ELA 技术引进和开展，其在膝下动脉病变腔内治疗方面的安全性和有效性已见报道[8-9]。ELA 技术应用308 nm 氙氯冷激光，激光由血管内非水组分吸收后可产生光化学能和光机械能，从而破坏细胞间分子键，将血管内斑块直接气化为直径＜25 μm 微颗粒，进入人体血液；其导丝同轴设计，激光作用半径仅为100 μm，动脉破裂穿孔风险低，安全性较高，对于常规介入手段难以开通的慢性完全闭塞病变也有一定优势；激光作用时无需在放射线下操作，可降低射线对患者和术者的损伤。

本组患者平均年龄大，平均病变长度长，伴有糖尿病、高血压等基础疾病较多，接受外科旁路移植手术治疗围术期风险高，更适合腔内治疗；患者虽伴有不同程度血管钙化，且53.6%为闭塞性病变，但手术均获成功，后期随访无截肢和死亡病例，疗效明显优于其它文献报道（也可能与本组样本量较小有关）；伴发足趾溃疡坏疽患者87.5%经控制危险因素、创面换药护理后溃疡愈合；3、6 个月一期通畅率分别为86.7%、80.0%，相比单纯球囊扩张，ELA辅助POBA 不仅能减少弹性回缩所致技术失败，还能通过去除血管内斑块、血栓、增生内膜等减少腔内治疗负荷，定向去除病变内斑块，扩大管腔容量，增加组织纤溶酶原激活物活性，并抑制血小板聚合[10]，尤其是在胯关节部位和分叉部位，最大限度地保留分支血管；患者病变长度较长，76.2%需辅助POBA，3 例出现医源性夹层，用球囊长时间压迫后仅1 例胫腓干动脉夹层仍限制血流，遂行补救性支架植入。ELA 通过减少腔内斑块负荷和后续辅助球囊扩张后带来残余狭窄和夹层形成，一定程度上降低补救性支架植入比例，提高通畅率。本组分别有2 例患者出现血管破裂、远端栓塞并发症，虽分别经过局部压迫、导管抽栓后好转，未造成严重临床后果，但视为ELA 可能带来的潜在风险。为减少血管破裂风险，ELA 减容时应依据病变性质和钙化程度，避免能量密度过高造成动脉穿孔；对膝下分叉区域如胫前动脉分支起始部角度较大病变，或内膜下开通闭塞病变治疗时发生穿孔，造成血管破裂风险更高，需格外小心，必要时可应用低压球囊预扩以降低风险。目前临床上常用的远端保护装置直径多大于4 mm，常应用于股腘动脉病变，而对于严重钙化、复杂、闭塞性膝下动脉病变，有观点认为更易发生远端栓塞[11-12]，尤其是远端仅有1 根流出道者，栓子脱落造成远端栓塞常是致命的，有时膝下动脉小栓子脱落至远端分支并不造成流出道闭塞，造影时不易显现[13]。因此，ELA 消蚀过程中应保持导管以0.5 ～1 mm/s 速率推进，避免导管移动过快造成血管内斑块消蚀不充分脱落至远端；遇到严重钙化性病变导管推进困难、阻力较大时，可适当调高病变处理频率；一旦造影发现远端栓塞，可予导管机械吸栓或必要时置管溶栓，术后应用扩血管药物并行局部创面护理，大多不会造成严重临床结局。

一项欧洲研究共纳入80 例患肢89 处膝下动脉病变，对比ELA 辅助POBA 和单纯POBA 治疗效果，术后随访3 年显示保肢率分别为95.2%、89.4%（P=0.016），免于靶病变血管重建（freedom from target lesion revascularization, fTLR）比率分别为92.9%、78.7%（P=0.026），ELA 辅助POBA 均优于单纯POBA，且症状改善率优势明显[14]。另一项美国研究共纳入111 例CLI 患者，其中16 例（14.4%）患者接受ELA 治疗，平均随访6.8 个月显示一期通畅率、一期辅助通畅率、二期通畅率分别为33%、50%、56%；随访1 年保肢率为75%[6]。Serino 等[15]采用ELA 术治疗51 例CLI 患者，其中18 例膝下动脉病变患者术后12、24 个月fTLR 分别为96.6%、82.7%，保肢率分别为100%、94%，中远期疗效良好。尽管有部分研究显示膝下动脉病变开通术后通畅率较低[16]，但有研究认为通畅率和保肢率间并不一定存在直接关联[14]。尤其是对高龄CLI 患者，ELA 治疗旨在缓解静息痛并促进组织愈合，只要肢体保持活力，无需过度追求通畅率。Romiti 等[2]纳入1990年至2006 年共30 项膝下动脉血管成形术研究文献作meta 分析，发现血管通畅率和保肢率间存在很大差异，即使血管长期通畅也并不能避免截肢。Vraux等[17]报道46 例CLI 患者接受内膜下开通术，均取得初步技术成功和远期血管通畅效果，但其中4 例最终结局仍为截肢；46 例随访2 年再闭塞率高达46%，仅1/3 患者因血管闭塞再次出现临床症状。这提示CLI 患者暂时血供改善即能促进溃疡愈合，降低截肢风险，而一旦溃疡愈合，肢体氧供需求随之下降，临床症状便会很大改善，因此通畅率并不是追求的目标。

总之，ELA 联合POBA 治疗膝下动脉硬化症安全，可通过减容有效扩大管腔直径，减少医源性夹层形成，降低补救性支架植入率，近中期疗效尚可。但远期疗效仍需要大样本、多中心随访进一步验证。