1例重型新型冠状病毒肺炎治愈患者的药物治疗分析

郭 鑫，曲若宁，郭义明

（吉林大学中日联谊医院药学部，吉林 长春130033）

新型冠状病毒属β属冠状病毒，有较强的传染性，主要经呼吸道飞沫和密切接触传播，人群普遍缺乏免疫力，国际病毒分类委员会将其正式命名为“严重急性呼吸综合征冠状病毒2”（SARS-CoV-2）[1]。世界卫生组织将其感染的肺炎正式命名为“新型冠状病毒肺炎”（COVID-19）[2]。COVID-19患者的主要临床表现为发热、干咳、乏力等流感样症状，重型患者多在发病1周后出现呼吸困难和/或低氧血症，严重者可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒性休克、难以纠正的代谢性酸中毒等，同时伴有实验室检查指标和胸部影像学异常[3]。现对1例治愈的重型COVID-19患者的临床药物治疗过程进行分析，为临床治疗提供参考。

1 病例资料

患者，男，62岁，因“咳嗽12天、发热6天”于2020年1月22日入住当地医院诊治。有流行病学史，于1月10日至13日在武汉旅居，既往患慢性支气管炎3年，高血压2年余。入当地医院当日行血常规及胸部CT平扫检查，诊断为“右肺肺炎”。治疗5 d后，于1月27日复查胸部CT平扫示双肺中、上叶及部分下叶有多发片状磨玻璃影，密度均匀，边缘模糊，浸润面积较前扩大，指氧饱和度86%，血钾3.09 mmol/L，病情呈加重趋势，第2次采集咽拭子行SARS-CoV-2核酸检测呈阳性，当地专家组会诊确诊为COVID-19。为进一步治疗，于1月28日转入吉林大学中日联谊医院呼吸重症病区，结合流行病学史、胸部影像学特征、指氧饱和度及第2次SARS-CoV-2核酸检测阳性等结果，诊断为重型COVID-19[3]、慢性支气管炎、高血压3级（很高危）、低血钾症。住院治疗22 d，体温、呼吸、肺部影像学等恢复正常，经第3次采集咽拭子复查SARS-CoV-2核酸检测，结果呈阴性，治愈出院。

2 药物治疗

2.1 治疗方案

《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第四版）》推荐，重型COVID-19的治疗原则是在对症治疗基础上，积极防治并发症，治疗基础疾病，预防继发感染，及时进行器官功能支持，根据病情需要进行呼吸支持、循环支持及其他对症治疗措施[3]。该患者为重型COVID-19，指氧饱和度低，入院后予以鼻导管吸氧，指氧饱和度上升不明显，遂行无创呼吸机正压辅助通气支持治疗，依据入院诊断及住院期间的临床症状，进行抗病毒、抗炎、改善呼吸功能、纠正电解质紊乱、止泻、降压、降糖等药物对症治疗，同时监测药品不良反应。药物治疗方案见表1。

表1 本例重型COVID-19患者的药物治疗方案

2.2 用药分析

抗病毒治疗：采用阿比多尔联合洛匹那韦/利托那韦片口服及干扰素α雾化吸入治疗。洛匹那韦/利托那韦片（200 mg/50 mg）口服，每次2粒，每日2次，疗程11 d；重组人干扰素α-2b雾化吸入，每次500万U，加入灭菌注射用水2 mL，每日2次，疗程13 d，符合诊疗方案推荐治疗原则[3]。经验性使用阿比多尔口服，1次0.2 g，1日3次，服用5 d。阿比多尔通过抑制流感病毒脂膜与宿主细胞的融合而阻断病毒的复制，且还有干扰素诱导和免疫调节作用，可发挥广谱抗病毒作用[4]。阿比多尔与洛匹那韦/利托那韦的主要不良反应均包括恶心、腹泻等[5-6]，使用蒙脱石散止泻，并联合复方嗜酸乳杆菌片调节肠道微生态平衡，症状得到了控制。

抗感染治疗：重型、危重型COVID-19患者的治疗，可根据其呼吸困难程度、胸部影像学进展等情况，酌情使用糖皮质激素，对抗病毒引起的细胞因子风暴，保护病毒攻击的肺脏、心脏等靶器官。患者短期内病情快速进展，使用了甲泼尼龙琥珀酸钠，并随着症状的改善逐渐减量，随后过渡到布地奈德混悬液吸入剂序贯治疗，符合诊疗方案[3]，同时口服艾司奥美拉唑镁肠溶片预防激素可能诱发的消化系统应激反应。患者肺部呈现炎性灶，白细胞及中性粒细胞高，病毒性肺炎合并细菌感染，肺部感染重，使用头孢哌酮钠舒巴坦钠静脉滴注及莫西沙星片口服序贯治疗，细菌感染得以控制。患者有黏痰等临床症状，不排除继发真菌感染，口服氟康唑进行预防。

改善呼吸功能：呼吸功能障碍是重型COVID-19的重要临床表现，患者入院后及时采用了呼吸支持措施，同时使用止咳、平喘、化痰药物对症治疗，以改善呼吸功能。选择苏黄止咳胶囊用于咳嗽，吸入用乙酰半胱氨酸降低痰黏度、改善通气功能，孟鲁司特钠抑制炎性因子调节气道反应性，氨溴索可促进黏痰排除、增加气道廓清能力，乙酰半胱氨酸片用于恢复期预防肺纤维化。通过针对性个体化的药物治疗，该患者的指氧饱和度、血气分析指标等趋于正常，住院14 d后停止无创呼吸机辅助支持，改为持续鼻导管吸氧，呼吸功能逐渐改善，最后得到恢复。

其他治疗：该患者存在代谢性酸中毒、低血钾、低血钙状况，考虑与电解质紊乱有关，通过补充输液、氯化钾、枸橼酸钾、葡萄糖酸钙等措施平衡体液、纠正电解质紊乱。该患者因病毒、细菌感染导致机体消耗增加，血清白蛋白水平低下，使用人血白蛋白注射液、肠内营养混悬液（能全力）纠正低蛋白血症，并改善营养状况。激素可能影响血糖波动，患者住院期间出现血糖增高，使用甘精胰岛素联合谷赖胰岛素调节血糖水平。患者有高血压史，根据血压水平予以口服苯磺酸氨氯地平和替米沙坦控制血压，以防血压波动。血必净为诊疗方案推荐药物，具有潜在的抗炎和增强免疫功能作用，适用于因感染诱发的全身炎性反应综合征[3]。一项710例血必净治疗重症社区获得性肺炎的随机对照试验研究表明，重症肺炎常规治疗联合血必净可显著提高肺炎严重指数（PSI）风险评级改善率，同时血必净组的病死率、机械通气时间和重症监护室（ICU）住院时间相比安慰剂组有显著差异[7]。

3 讨论

SARS-CoV-2是一种新发现的病原体，目前尚无特效治疗药物，诊疗方案推荐的洛匹那韦/利托那韦为人类免疫缺陷病毒（HIV）蛋白酶抑制剂，适应证为治疗HIV-1感染[6]，用于治疗COVID-19的疗效需进一步的临床实践验证。阿比多尔为血凝素抑制剂，能抑制病毒表面的血凝素与人体细胞的唾液酸受体结合，阻止病毒感染人体细胞，适应证为治疗由A型、B型流感病毒等引起的上呼吸道感染[5]。李兰娟团队的体外细胞试验研究显示，与对照组比较，阿比多尔在10～30 μmol（相当于体内5.32～15.96 μg/mL）浓度下，能有效抑制冠状病毒的作用是60倍，且显著抑制病毒对细胞的病变效应[8]。阿比多尔片药品说明书记载，口服0.2 g，约1.63 h血浆峰浓度约0.42 μg/mL，显著低于体外细胞试验的最低值5.32 μg/mL，且阿比多尔的平均人血浆蛋白结合率约为90%，游离药物仅约10%，提示阿比多尔对抗SARS-CoV-2的机制有待深入研究。

病毒本身不会直接导致组织器官损伤，但病毒在繁殖过程中会产生大量的炎性因子和氧自由基，损伤靶器官，使用激素对抗细胞因子风暴是临床的主要手段，但较大剂量激素有免疫抑制等不良反应，会延缓对病毒的清除，抑制机体抗病毒的能力，可能造成病情反复并延长病程，寻找一种既能抗细胞因子风暴，又不抑制免疫功能的药物十分必要。

COVID-19已纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，并采取甲类传染病的预防、控制措施[9]。国家卫生健康委员会《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》也在持续不断地更新，COVID-19依然没有特效治疗药物，诊疗方案尚在根据临床实践不断修订完善中。有基础疾病的重型COVID-19，肺内病变在短期内进展迅速，同时累及多个脏器，治愈难度大，联合用药品种多，应及时清除炎症因子，阻断细胞因子风暴，积极控制并发症，需要制订个体化的药物治疗方案，并严密监测药品不良反应。本病例仅为个案分析，具有局限性，患者符合临床治愈标准而出院，但药物治疗对患者预后、机体器官和机能的影响有待进一步观察。