炎症性肠病合并血栓的临床特点及危险因素

尹明明，樊周沛，李颖霞，温洪涛

(郑州大学第一附属医院 消化内科，河南 郑州 450000)

炎症性肠病(imflammatory bowel disease，IBD)是一种慢性非特异性疾病，主要包括溃疡性结肠炎(ulcerative colitis，UC)和克罗恩病(crohn disease，CD)。IBD及其并发症严重影响患者的生活质量，其中血栓栓塞是可能危及生命的肠外并发症之一[1]。IBD患者发生血栓的机制尚不明确。机体可能通过多种机制影响血栓形成前状态，其中最重要的是获得性内皮细胞功能障碍、血小板异常、凝血系统激活及纤溶系统受损[2]。近年来研究发现，IBD血栓形成与疾病活动程度和应用糖皮质激素有关[2]。本研究探讨IBD合并血栓的临床特点及相关危险因素，旨在为该病的预防、筛查、诊断和治疗提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2010年1月至2019年4月郑州大学第一附属医院确诊的42例IBD合并血栓患者，将其纳入观察组。按照1∶2的比例纳入同期住院的性别、年龄相匹配的84例未出现血栓的IBD患者为对照组。纳入标准：(1)确诊为IBD，IBD诊断符合中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组制定的《炎症性肠病诊断与治疗的共识意见》[3]；(2)IBD发病期间合并急性血栓栓塞，符合《中国血栓疾病防治指南》中有关血栓的诊断标准[4]。排除标准：存在高血压、糖尿病、高脂血症、肿瘤等血栓形成的常见危险因素的患者。

1.2 收集指标性别、年龄、临床表现、实验室指标、肠镜及病理结果、血栓部位、治疗方法及预后。实验室指标包括血常规[白细胞计数(white blood cell，WBC)、血红蛋白(hemoglobin，Hb)、血小板(platelet，PLT)]，凝血功能[凝血酶原时间(prothrombin time，PT)、活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time，APTT)、纤维蛋白原(fibrinogen，FIB)、D-二聚体]，炎症指标[血沉(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)]。

2 结果

2.1 一般资料根据选例标准，最终纳入42例IBD合并血栓患者(观察组)，按1∶2比例纳入84例IBD未出现血栓的患者(对照组)。对照组男51例，女33例。观察组男26例，女16例。两组性别比较，差异无统计学意义(χ2=0.017，P=0.897>0.05)。两组年龄、PT、APTT、FIB、WBC、Hb、ESR比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。观察组D-二聚体、PLT及CRP水平均高于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 两组临床资料比较

注：PT—凝血酶原时间；APTT—活化部分凝血活酶时间；FIB—纤维蛋白原；WBC—白细胞计数；Hb—血红蛋白；PLT—血小板；ESR—血沉；CRP—C反应蛋白。

2.2 IBD合并血栓的危险因素通过单因素筛选出3个有差异的指标进入回归模型，结果表示，D-二聚体、PLT与CRP水平升高是IBD合并血栓的独立危险因素(均P<0.05)。见表2。

表2 IBD合并血栓的危险因素的logistic回归分析

注：PLT—血小板；CRP—C反应蛋白。

2.3 IBD合并血栓患者的临床特点

2.3.1临床表现 在42例IBD合并血栓患者中，IBD常表现为腹泻(37例，88.0%)、血便(30例，71.4%)和腹痛(28例，66.7%)，其他症状如腹胀、发热、肠梗阻、肠穿孔共9例(21.4%)。合并血栓后，根据血栓部位不同，表现为胸闷2例(4.8%)，单侧下肢疼痛、肿胀10例(23.8%)，肢体麻木、嗜睡、乏力4例(9.5%)，肝酶升高、腹水1例(2.4%)，心慌、心前区不适3例(7.1%)，休克2例(4.8%)。有20例(47.6%)患者无明显血栓栓塞表现，因临床症状突然加重，经血管彩超、CTA等检查发现血栓。

2.3.2检查及治疗 通过增强CT及内镜检查发现肠穿孔2例，肠壁增厚28例，肠腔狭窄15例，直肠病变27例，假息肉8例。在3例CD患者中，2例病变部位为A3L3B2，1例为A3L3B1。在39例UC患者中，4例E1，10例E2，27例E3。应用美沙拉嗪治疗32例(76.2%)，糖皮质激素15例(35.7%)，硫嘌呤类2例(4.8%)，手术7例(16.7%)。

2.3.3血栓部位及血栓的治疗 在42例IBD合并血栓患者中，静脉血栓18例(42.9%)，动脉血栓20例(47.6%)，肺栓塞合并深静脉血栓1例(2.4%)，脑梗死合并深静脉血栓1例(2.4%)，弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)2例(4.8%)。静脉血栓包括下肢深静脉血栓16例(38.1%)，门静脉血栓1例(2.4%)，肺栓塞1例(2.4%)。动脉血栓包括脑梗死16例(38.1%)，心肌梗死3例(7.1%)，肠系膜上动脉1例(2.4%)。抗凝治疗(低分子肝素、华法林、利伐沙班)12例(28.6%)。采取紧急手术复通治疗5例(11.9%)，包括因脑梗死溶栓治疗2例，因下肢深静脉血栓行下腔静脉血栓滤网植入1例，因门脉血栓行下腔静脉造瘘并门体分流道成形术1例，因心肌梗死行冠状动脉旁路移植术1例。保守治疗25例(59.5%)。

2.4 转归42例IBD合并血栓的患者：死亡2例，其中1例患者因手术后出现感染性休克合并DIC而死亡，另1例内科治疗无效死于休克合并DIC；病情加重3例；好转37例。

3 讨论

早在1936年，Bargen等[5]首次报道了IBD与静脉血栓可能存在一定的联系。2008年美国胸科医师学会明确提出IBD是静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)的危险因素[6]。有研究表明，IBD患者发生VTE的风险升高3倍[7]。

IBD患者发生血栓的机制目前尚不明确。CRP在产生中可减少内皮细胞产生一氧化氮，导致内皮异常[8]。IBD活动期往往伴随PLT数量上升，PLT活性增强，刺激血小板-白细胞聚集物的生成，使患者易发生血栓[9]。激素通过促进多种凝血因子(凝血因子Ⅶ、Ⅷ和Ⅺ)和纤溶酶原激活物抑制剂-1(PAI-1)的合成和分泌，直接激活凝血系统并抑制纤溶系统，增加了IBD患者发生血栓的风险[10]。多项研究表明D-二聚体和PLT升高可被作为IBD活动的标志[10-11]。本研究结果显示，D-二聚体、PLT与CRP水平升高是IBD合并血栓的独立危险因素。

IBD患者合并VTE的常见部位以下肢深静脉为主，其次为肺动脉、内脏静脉等。下肢深静脉血栓及肺栓塞的临床表现较明显。内脏静脉血栓的症状隐匿，有时仅表现为腹痛、肝酶升高、腹水、肾区叩痛、上肢水肿等，易被忽略。在本研究中，下肢深静脉血栓占静脉血栓的88.9%，动脉血栓20例(47.6%)。与既往研究结果[12]相比，动脉血栓的发病率偏高，可能与近些年心脑血管相关疾病增多有关。14例脑梗塞患者仅表现为乏力、嗜睡等，1例肠系膜上动脉血栓患者表现为腹痛、血便加重，1例门脉血栓表现为肝酶升高、腹胀、少量腹水，这些临床症状易被忽略，增加了临床诊断的难度。IBD合并血栓的治疗难度大。对无严重出血的中重度IBD住院患者，建议预防性使用肝素类抗凝药物[3]。

总之，D-二聚体、PLT与CRP水平升高是IBD合并血栓的独立危险因素。当IBD患者出现腹痛加重、肝酶升高、下肢疼痛肿胀或血便加重等情况，且合并PLT、CRP或D-二聚体升高，需筛查血栓栓塞，以便及时发现血栓，早期进行治疗。