1例PICC导管滴注化疗药物外渗的护理体会

黄永贤，黄子君，唐思安

（广州市妇女儿童医疗中心，广东 广州 510623）

化学治疗是儿童实体肿瘤的主要治疗手段之一，其治疗特点为化疗周期性长、联合应用多种化疗药物、药物对外周血管损伤较大等。部分患儿因血管条件较差而需反复穿刺，同时化疗药物对血管壁的刺激也增加了化疗药外渗的风险。经外周穿刺中心静脉置管（PICC）是一种将导管末端止于上腔静脉的静脉通路，不仅能减少反复静脉穿刺给患者带来的痛苦，更主要的是可以避免化疗药物对外周血管的破坏以及对局部刺激而引起药液的外渗，具有效保护血管，减少因外渗而反复穿刺给患儿带来的痛苦等优点，但随着PICC在临床的广泛应用，并发症也逐渐显现[1]。2019年我科收治患者中有1例发生中心静脉外渗不良事件，为PICC导管滴注化疗药外渗。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 患者男，3岁，胸膜肺母细胞瘤。患儿5月时出现左侧胸部疼痛，加重2天。在外院行左侧胸壁肿物活检术，术后病理提示：（左侧胸后壁）结合HE及免疫组化符合胸膜肺母细胞瘤。逐于我院住院治疗，胸部CT：1.左后胸腔占位性病变，考虑胸膜肺母细胞瘤，侵犯左侧第7后肋及邻近后胸背部肌肉软组织。2.左侧胸腔少量积液及局部胸膜增厚。3.左侧肾上腺钙化灶。在全麻下行左胸壁肿物切除+胸壁重建术，肿物病理提示：符合胸膜肺母细胞瘤，III型，可见间变，切缘可见肿瘤细胞，可见脉管转移。骨髓象:增生性骨髓象。诊断胸膜肺母细胞瘤（III期，III型）。6月开始按CAV方案化疗。

1.2 穿刺情况 经家长同意并签署置管同意书后，使用改良赛丁格行PICC置管术，选用美国BD公司3 Fr单腔三向瓣膜式PICC导管。首选右侧肘部贵要静脉，次选正中静脉，末选头静脉。患儿平躺，右侧手臂外展与身体呈90°，从预穿刺点沿静脉走向至右胸锁关节测量长度，为导管置入长度。在肘正中上方5 cm处测量上臂围。常规使用72%酒精及2% CHG消毒液，以穿刺点为中心，消毒范围上下直径为15 cm，两侧至臂缘。铺孔巾及治疗巾，覆盖术肢，暴露穿刺点。使用22 G套管针以15-30°进行静脉穿刺，见回血后，撤出针芯1 mm，把套管全部送进血管内，移除套管针芯，置入导丝，移出针头。用刀片在导丝下方平行扩大穿刺点，沿导丝推进插管鞘，鞘内可见回血。送管时因患儿剧烈哭闹，送至20 cm不能再送入，然后反复2次送管仍然送不到预定的长度25 cm，待患儿安静后再送管，可送置25 cm，但抽不到回血，用 40 mL生理盐水冲管无阻力，局部无肿胀。留置部位为右肘部贵要静脉，置入长度25 cm，外露6 cm，臂围15 cm，X-Ray定位示：第二后肋、导管末端返折。次日PICC换药时拔出导管2 cm，可抽出回血，冲管无阻力，按医嘱先滴注右雷佐生后再滴注盐酸吡柔吡星，滴注吡柔比星约10 min 20 mL后，患儿自诉右肩部疼痛，当班护士查看患儿右肩部，局部皮肤见潮红、轻肿胀，伴触痛。

1.3 治疗与转归

1.3.1 即停止输注吡柔比星，回抽残余药液，复查软组织B超及血管彩超后，拔除导管，并予持续冰敷、黄金散外敷外渗处。

1.3.2 抬高患侧肢体，防止肢体下垂，嘱患者尽量左侧卧位。

1.3.3 按医嘱予俊特静脉滴注抗感染治疗。外渗后第一天，患儿右肩肿胀较前消退，但仍有轻微压痛，知道继续上述治疗及处理。外渗后第三天，患儿体温正常，右肩肿胀消退，无压痛，按医嘱予好转出院。

2 原因分析

2.1 患者既往接受过多次化疗，使用的是外周静脉，血管破坏严重，血管脆性大、无弹性，置管时因反复地送管，有可能损伤了细小的血管及血管壁[2]。而且患儿剧烈哭闹，导管在穿刺侧肢体屈伸带动下，在血管内来回抽动，与血管壁摩擦增多，以及患儿哭闹时肌肉紧张对血管壁产生挤压，导致导管损伤血管内膜，增加液体外渗的机会。

2.2 由于送管困难，导管到达第二后肋后末端返折，把导管拔出后位于锁骨下静脉。由于锁骨下静脉血流速度及管径小于上腔静脉，输注细胞毒性药物，对血管的刺激性相对较大[3]。

2.3 由于儿童血管细小，管壁脆性较大，穿刺、送管时血管容易受到损伤、破坏，置管后导管尖端对血管壁的刺激。

2.4 在置管时均出现反复穿刺和导管送管过程不顺利，置管阻力大的现象，这样非常容易造成血管壁损伤，甚至可能穿透血管壁，药液刺激血管从而造成液体渗出血管外[4]。

3 护理

3.1 置管前充分全面评估患者血管 根据治疗方案选择合理的置管位置，可借助超声辅助选择更合适穿刺口，并向患儿家属宣教导管使用及维护相关知识、注意事项，带管风险和常见并发症，让患儿对置管有心理准备，尽可能配合整个置管操作过程及保证带管期间的导管安全及日常维护。

3.2 X线摄片确定导管末端位置 目前，临床PICC导管末端定位主要是x线摄片，此法是目前应用最广泛的定位方法，也是PICC定位的金标准[5]。

3.3 心理支持 置管前向患儿家长充分说明PICC的优缺点，告知家长可能发生的并发症及其处理方式，并让家长签署PICC置管同意书。置管期间出现问题及时与家长沟通，讲明置管后可能发生的并发症，以减轻家长焦虑和紧张心理。

3.4 熟练的操作技术 要求操作者熟练掌握PICC置管技术，在送管过程中若遇到阻力、送管困难，切忌强行送管，以免损伤导管和血管内膜[6]。

4 小结

使用PICC导管进行化疗药物输注，不仅减少反复静脉穿刺给患儿带来的痛苦，还能有效避免外周血管受到化疗药物的刺激，但进行PICC置管操作前，我们要做到早期评估，根据患者的治疗方案、治疗时间、血管条件、年龄等选择合适的血管通路。导管异位要及时调整，保持中心血管通路装置（CVAD）的最佳尖端位置。加强人员培训，提高认识，规范导管的使用流程。而且根据儿童年龄特点，做好评估和宣教互动，提高患儿置管依从性，减少送管困难和导管异位等并发症的发生。导致置入PICC的患儿发生血管内膜损伤的可能原因如下：（1）肢体活动因素。患儿的自制能力较差，对置管过程陌生、恐惧感明显，置管时穿刺侧肢体活动过多，肌肉反复运动，导致导管在血管内滑动、与血管内膜产生摩擦，从而可导致导管对血管内膜发造成物理损伤。（2）血管因素。小儿的血管纤细脆弱，在置入PICC后易发生血管机械性损伤。（3）技术原因。穿刺困难、盲穿、反复多次穿刺、送管困难等均可导致血管壁发生机械性损伤。（4）心理因素。患儿因害怕疼痛，在进行穿刺操作的过程中其配合度较差，安抚无效，肌肉紧张，血管滑动，不能完全松弛，血管壁与导管发生摩擦的几率增加，从而可导致血管壁的机械性损伤。（5）导管因素。导管型号选择不当可增加损伤血管内膜的风险[7]。所以对于哭闹躁动难以配合患儿，必要时在镇静镇痛情况下置管，确保导管末端在最佳位置，保证患儿顺利完成化疗治疗，延长导管的使用寿命。