从湿浊毒论治新型冠状病毒肺炎的理论与临床思路

莫郑波 项 琼 宋恩峰 梅莎莎

（武汉大学人民医院，湖北武汉430060）

新型冠状病毒肺炎（简称新冠肺炎），WHO命名为COVID-19（corona virus disease 2019），已 经 成为新中国成立以来最大的一次瘟疫。中医界认为本病源于感受了疫疠之气，同时也确认属于中医学“疫病”范畴。通过回顾性分析武汉地区临床病例，发现本病从病毒的潜伏期到临床发病期全过程均有湿浊毒表现，从湿浊毒论治新型冠状病毒肺炎，获得较好疗效，兹探讨如下。

1 湿、浊、毒的定义

湿：《说文解字》谓其“湿，幽湿也。从水，一所以覆也。覆土而有水，故湿也”。从科学的角度理解可以表述为：水与物共为一体时，水多于物而显现出来的状态就是湿。中医学的湿为一种致病因素，即风、寒、暑、湿、燥、火六种致病因素之一，即外感六淫之邪。

浊：《说文解字》解释为“浊水”；《汉书》释义“肮脏”；《辞海》释义为“浊”与“清”相对，混乱。中医学涵义为“浊，就是秽浊不清”，“浊邪，重浊之邪气也”。

毒：《说文解字》谓其“毒，厚也。害人之艸，往往而生”，也就是说对人有伤害作用的草常常会产生很浓厚的性味；清·徐灏《说文解字注笺》：“毒之本义为毒草”；《博雅》释义为“恶”。我们理解为毒是性味重、厚、浓的意思，高度浓厚必成严重“毒害”之物。毒引用作为中医学的致病因素之一，有两层涵义：一方面是特指瘟疫疾病的病因，其具有传染特性即疫毒；另外一方面指中医外感六淫的致病因素而极盛炽烈者为之毒也，如寒毒、热毒、风毒、暑毒、湿浊毒、燥毒。

湿浊毒的概念，指一种具有传染特性和流行性的浊秽极盛的致病因素，同时也是对人体造成严重损害的病理产物，可谓之湿浊毒。

2 湿浊毒中医典籍阐述

《素问·阴阳应象大论》曰：“清阳出上窍，浊阴出下窍；清阳发腠理，浊阴走五脏；清阳实四肢，浊阴归六腑。”《三因极一病证方论》曰：“假如冬合寒，时有温暖之气，则春必患温疫；春合温，而有清凉之气，则夏必患燥疫；夏合热，而有寒气折之，秋必病寒疫；秋合清，而反淫雨，冬必病湿疫。”《辨证录》曰：“夫湿从下受，而风从上受者也。下受者膀胱先受之，上受者肺经先受之……时气之来无方，与疫气正复相同，但疫气热中带杀，而时气则热中存生。”《伤寒指掌》曰：“此种瘟疫，是天行之疠气从口鼻而入，风热与湿浊熏蒸，其气流布三焦……疫邪吸秽浊入手经宜逐秽解毒。”

我国历代医学文献对湿浊的阐述及湿浊之邪气致病的论述均有记载，我们在借鉴前人理论的基础上，结合本次疫情的流行病学特点和临床病例分析，进一步分析从湿浊毒论治新冠肺炎的必要性。

3 湿浊毒致疫的自然因素

湖北，因湖得名，因水而兴，因江而盛，是我国长江流经唯一超过1000公里的省。武汉为湖北省经济中心，人口众多，处于长江与汉江交汇地，气候湿润而多阴雨。近年来武汉天气，逢冬即暖，日照减少，寒湿绵绵，故形成了湿浊毒疫疠之气致病的地域自然条件。《伤寒指掌》言：“天久阴雨，湿寒流行，脾土受伤，故多寒疫寒湿。”

4 湿浊毒致病的基本特性

湿浊为中医学致病因素之一，湿邪具有四个特性：湿伤阳气、湿性重浊、湿性黏滞、湿性趋下[1]。

湿浊毒致病的典型症状多表现出重浊黏滞、病情缠绵的特征。COVID-19患者早期证候可见发热、乏力、周身酸痛、纳呆、大便黏腻不爽，舌质淡胖齿痕、苔白厚腐腻，脉濡或滑；疾病进一步发展后表现为低热，身热不扬、或未热，乏力倦息，脘痞呕恶，便溏，舌质淡、苔白或腻，脉濡。这一系列的症候群均是湿浊毒的临床表现。

COVID-19患者多数起病缓慢，潜伏期长，发病早期湿浊毒郁肺卫，症状温和，部分患者的湿浊毒可快速转化为湿浊毒壅肺、疫毒闭肺、内闭外脱等较重证候，恢复期多见湿浊毒邪留恋、肺脾两虚等缠绵难愈的证候。

研究认为湿浊致病作用机理与机体免疫功能以及机体代谢机制相关，与炎性因子等水平以及血氧分压的变化相关，与肠道微生物菌群及多种活性酶、免疫细胞调节功能有相关性[2]。

5 湿浊毒致病的辨证四大要点

湿浊毒病邪致病，其表现的症候特点，错综复杂，真假难辨。我们通过临床病例观察发现，湿浊毒戾气感染人体后发病的新冠肺炎，就如同新冠病毒一样狡猾，故在临床上特别需要甄别论治。

5.1 见虚非虚 新冠肺炎患者多见乏力困倦、精神略差、舌淡苔白等，往往辨证为虚证，而单纯采用补虚的药物来治疗。若属于湿邪疫毒阻碍气机，脾胃升清降浊失常，五脏六腑功能障碍所致，误用大量的黄芪、党参等补气药物，则湿邪更难去且助热，一旦湿邪化热，湿热留恋难除。

5.2 见实非实 新冠肺炎患者可见有发热、脘腹痞满、大便干结等症状，虽有腑气不通的表现，但却不是阳明燥热实证所致，故不能过用寒凉泻下的大黄来攻之；也不是体内实热毒邪所致，故也不能以大苦大寒之品，如黄连、黄芩、黄柏清热解毒，若过用苦寒，误伤阳气，病反不解。

5.3 见燥非燥 新冠肺炎患者可见有口干舌燥、干咳无痰等症状，多为湿热易化燥伤阴所致，但不能过用滋阴润燥之品，如麦冬、天冬等，易助长湿生，疾留难解。

5.4 见热非热 新冠肺炎患者可见发热、面红、舌红苔黄等热之象，往往容易与外感风热、外感风寒入里化热、热毒炽盛的表现混淆，故若单用大苦寒凉之品来清热解毒或泻下清热等方法，不但湿热不除，且易伤阳助湿，湿邪内伏，病深不解。

6 湿浊毒论治贯穿全病程

《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》[3]将本病分为4期9个证型，其中轻型、普通型、重型和恢复期4个分型分期中有4个证型，均可从湿浊毒论治，贯穿本病的全病程。

6.1 轻型（寒湿郁肺证） 临床表现为发热，乏力，周身酸痛，咳嗽，咯痰，胸紧憋闷，纳呆，恶心呕吐，大便黏腻不爽。舌质淡胖齿痕或淡红、苔白厚腐腻或白腻，脉濡或滑。本证型症候特点表现出极为明显的湿浊毒特征。

6.2 普通型（寒湿阻肺证） 临床表现为低热，身热不扬，或未热，干咳，少痰，倦息乏力，胸闷，脘痞，或呕恶，便溏。舌质淡或淡红、苔白或白腻，脉濡。“湿性类水，水性本寒”，本证型症候特点表现出湿性重浊、黏滞特征，束缚卫气，阻碍气机，应寒湿浊毒同步治疗，药物亦是重叠，如羌活、苍术、藿香等。

6.3 重型（疫毒闭肺证） 临床表现为发热面红，咳嗽，痰黄黏少，或痰中带血，喘憋气促，疲乏倦怠，口干苦黏，恶心不食，大便不畅，小便短赤。舌红、苔黄腻，脉滑数。本证型症候特点本质还是湿浊毒化热后，痰热壅肺，治疗以张仲景的麻杏甘石汤或小陷胸汤作为基础方，随证加减。

6.4 恢复期（肺脾气虚证） 临床表现为气短，倦息乏力，纳差呕恶，痞满，大便无力，便溏不爽。舌淡胖苔白腻。本证型症候特点本质还是湿浊毒留恋机体，治疗选用香砂六君子汤为基础方，益肺健脾、理气化湿。

7 湿浊毒论治方药

《素问·至真要大论》云：“湿淫于内，治以苦热，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之”，最早明确提出了用苦温酸淡以祛除湿邪的方法。张仲景《伤寒论》创立麻杏薏甘汤、防己黄芪汤、真武汤、五苓散等，开创祛湿法用于临床之先河。朱丹溪《局方发挥》云：“淡渗治湿，以其湿在中下二焦。今湿在上，宜以微汗而解。”《伤寒大白》云：“风湿疫邪，散表为捷，防风胜湿，苍术燥湿。”

我们经过多年临床，发现了具有较好祛除湿浊毒的药物[4]。如湿浊毒蕴结上焦者，选用藿香、佩兰、苏叶、白芷等芳香宣透，化湿浊毒。如湿浊毒留恋中焦之湿重于热者，用苦温燥湿药物如半夏、苍术、白术、大腹皮、厚朴、草果、豆蔻仁、砂仁、陈皮、麦芽、神曲；热重于湿者，宜苦寒清热燥湿，如黄芩、黄连、黄柏、山栀、茵陈。如湿浊毒在下焦者，药用滑石、木通、茯苓、泽泻、车前子、薏苡仁之类。代表方剂有达原饮（《温疫论》）、甘露消毒丹（《医效秘传》）、羌活胜湿汤（《脾胃论》）、五苓散（《伤寒论》）、三仁汤（《温病条辨》）等。

针对新冠肺炎湿浊毒特性，我院制定协定方“祛湿化浊排毒汤”，功效：祛湿化浊，保肺排毒。组方：白芥子15 g，石菖蒲15 g，白蔻仁10 g，槟榔10 g，射干10 g，僵蚕10 g，青蒿10 g，黄芩10 g，藿香10 g，佩兰10 g，党参10 g，炒薏苡仁15 g，茯苓15 g，甘草10 g。用法：水煎200 mL，口服，日2次。

8 从湿浊毒论治验案举隅

乐某，女，23岁。2020年1月26日入院。

患者主诉低热乏力5 d。刻下：发热，体温38.9 ℃，乏力倦怠，咽喉疼痛，干咳少痰，倦息乏力，胸闷，脘痞呕恶，便溏，日3～4次，小便正常，舌质淡、苔白腻，脉濡。既往史：新冠肺炎疫区常住居民，有密切接触确诊新冠肺炎患者史。无高血压病、糖尿病、冠心病、肺结核等疾病。辅助检查：（1）胸部CT提示：左肺多处磨玻璃样影，下叶为显著感染灶，两肺透亮度未见异常；气管及叶段支气管通畅，双肺门无增大；纵隔及双肺门未见增大淋巴结；心脏未见增大，心包未见积液；双侧胸膜无增厚，未见胸腔积液。印象：左肺磨玻璃影，病毒性感染可能。（2）白细胞（WBC）：6.88×109/L，粒细胞%（NEU%）：83.7%↑，淋巴细胞%（LYM%）：6.5%↓，余正常；（3）超敏C反应蛋白（hs-CRP）：1.26 ng/L，C反应蛋白（CRP）：5.0 ng/L；（4）降 钙 素 原（PCT）：0.04 ng/L；（5）呼吸道病毒核酸检测13项（-）；（6）新型冠状病毒核酸检测（+）。西医诊断：新型冠状病毒肺炎；中医诊断：湿毒疫（浊毒郁肺型）；治法：祛湿化浊，保肺排毒。以祛湿化浊排毒汤治疗。处方：

白芥子15 g，石菖蒲15 g，白蔻仁10 g，槟榔10 g，射干10 g，僵蚕10 g，青蒿10 g，黄芩10 g，藿香10 g，佩兰10 g，党参10 g，炒薏苡仁15 g，茯苓15 g，甘草10 g。3剂，水煎200 mL，口服日2次。服药期间忌生、冷、油腻食物。

2月4 日二诊：3剂药后，腹泻症状明显减轻。继续原方7剂。

2月8 日三诊：7剂药后，发热、咽痛、腹泻、乏力、纳差症状均明显改善。继续原方21剂。

2月22 日四诊：21 剂药后，继续隔离，配合西医基础治疗，复行新型冠状病毒核酸RNA检测：2019-nCoV NP核壳蛋白基因（-），2019-nCoV开放阅读编码框（+）。

2月29 日五诊：复查新型冠状病毒核酸RNA检测结果显示为全阴性，胸部影像学提示病灶完全吸收，遂出院隔离观察2周，目前该患者恢复情况较好。

图1 治疗前舌象

图2 治疗后舌象

按：患者低热、乏力倦怠、食欲差、脘痞呕恶、便溏腹泻等，为外感戾气，侵犯肺卫，困及脾胃，气机升降失司，形成湿、浊、毒病理特点，治当祛湿化浊、保肺排毒。方中白芥子辛温入肺经，化痰逐饮，散结消肿；石菖蒲辛苦温，入胃经，化湿开胃，开窍豁痰。二药配用，直达上中二焦，祛湿化浊，不留滞邪，共为君药。槟榔苦辛温，入脾胃大肠肺，“宣利五脏六腑壅滞，破坚满气，下水肿”（《药性论》）；白蔻仁善于祛中焦湿滞，化浊行气。二药配用，助白芥子、石菖蒲祛湿化浊排毒之力，共为臣药。射干、僵蚕、白芥子三药清热利咽、化痰散邪；青蒿气味芳香，配用藿香、佩兰，引邪外出，内清外透，使阴分伏热宣泄而解；党参益气健脾，配青蒿、黄芩清肺而益气，不助邪气留恋；炒薏苡仁、茯苓健脾利湿，防邪气壅滞中焦；甘草解毒调和诸药。诸药合用，共奏祛湿化浊、透邪排毒、保肺益气之功。

9 讨论

国家卫生健康委、国家中医药管理局发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》第三版到第七版[3]，均制定了新型冠状病毒肺炎中医药治疗的指导方案，确认本病源于感受了疫疠之气，同时也从中医理论角度确认属于“疫病”范畴。有文献认为本病属于寒疫，临床辨证可以运用活血化瘀、解毒活血、温阳活血等方药，尤对出现呼吸窘迫症状患者的治疗具有临床价值[5]。修改后第六版、第七版诊疗方案可以看出临床分型也更加突出湿浊毒的症候特点，与武汉疫情病例特点更加吻合，有四个证型均以湿浊毒为核心。

对于新冠肺炎的论治，前期我们已发文章认为本病属于中医疫病中的“湿毒疫”[6]。其湿浊毒三者之间的关系为：湿与浊，源同质异，积湿成浊，浊轻为湿，湿重为浊，二者性质均属于阴，故有“湿为浊之渐，浊为湿之极”之说。浊既是中医学的一种致病因素，也是一种病理产物，具有胶结、黏滞、重沉、稠厚、浑秽的特性，当湿遇毒发生浊化，浊化之邪较湿更加稠厚浓重，胶着结秽，留恋固着，邪难祛除。从病因病机、发病转化、诊断治疗、恢复预后等各个方面认识“浊毒”致病的规律，可以为难治性迁延性疾病提供新的病因学支持[7]。近年来，中医学者们较重视“湿浊”，提出了治疗疑难病和难治病“从浊毒论治”“浊邪致病”的观点[8]。

当湿浊毒从人体口鼻而入，首先上犯于肺，伤肺损络，阻碍气机，气机不利，湿浊毒壅肺或郁而化热，湿热汇聚，如油入面，不得分解。基本治则以宣肺理气、健脾利湿为主，兼以透邪宣肺、分消走泄，其阻断湿浊毒对人体的损害是治疗新冠肺炎取胜的核心因素。今后我们将进一步扩大临床病例样本数，获得更多的循证医学证据。