2831 例新型冠状病毒肺炎患者中医证素特点的文献调查分析

杨 继 张 垚 张春阳 郭思佳 王 强

（1.天津中医药大学，天津300193；2.天津中医药大学第二附属医院，天津300250）

新型冠状病毒肺炎（以下简称新冠肺炎），是一种急性呼吸道传染病，已纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，按甲类传染病管理[1]。本病病机复杂，辨证标准至今尚未统一，尽管国家卫生健康委员会和国家中医药管理局发布的七版《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》，从第三版开始有“中医治疗”部分，且各省市也陆续公布了各自的中医诊疗、预防方案，但其中的病机、辨证、治疗部分仍不尽相同。综合大量的文献报道可以看出，目前对于新冠肺炎的中医理、法、方、药认识依然存在争议，尤其是对证候判定分型过于繁杂，不利于指导临床，特别是指导基层医院的临床应用。“证素”为证的基本要素，是辨证的核心，辨别证素可深化对疾病证候病机和临床特征的认识，对规范证候名称，发挥辨证论治的个体化诊疗优势非常关键。本研究采用医学统计方法，收集新冠肺炎中医证候临床调查研究文献，对证候要素进行分析，以期有助于把握疾病病机及演变规律，为临床治疗及证候规范研究提供依据。

1 资料与方法

1.1 文献来源 以“新型冠状病毒肺炎”“新冠肺炎”“新型冠状病毒”“中医”“证候”“证素”“证”“辨证”等为检索词，对中国知网数据库（CNKI）、万方数据知识平台（Wan Fang）、中国生物医学数据库（CBM）、维普数据库（VIP）中2020年12月1日—2020年3月6日的电子文献进行检索。

1.2 纳入标准 （1）符合新型冠状病毒肺炎的西医诊断标准[1]；（2）采用流行病学调查方法研究中医证候特征的文献；（3）具有明确中医证候分型和/或症状的文献。

1.3 排除标准 （1）个案报道类文献；（2）专家经验类文献；（3）综述、述评类文献；（4）理论探讨类文献；（5）重复发表的文献。

1.4 证素辨证标准 证素诊断标准参考朱文峰《证素辨证学》[2]中的“证候辨证量表”，根据从文献中收集到的四诊信息在诊断中所占的权重，用加权阈值的方法来确定证素。症状轻度：权值×0.7，中度：权值×1，重度：权值×1.5。其中诊断阈值为[20]100，计量权值“[×]××”中“[×]”为简化计量权值，“××”为计算机计量权值，“-[×]××”则表示计量权值为负值。具体判定标准如下[2]：总权值＜[14]70，诊断不能成立；[14]70＜总权值＜[20]100，证素Ⅰ级（较轻）；[21]101＜总权值＜[30]150，证素Ⅱ级（明显）；[30]150＜总权值，证素Ⅲ级（严重）。加权阈值法并不是对复合证候进行简单拆解，比如直接将“痰热郁肺证”拆解为“痰、热、气滞、肺”，因此在证素判定中不受主观因素影响，可实现证素提取的精确化，西医症状的中医化[3]。

1.5 数据处理 使用Excel 2010建立文献数据库，运用SPSS statistics 23.0、SPSS modeler18.0、中医传承辅助平台2.5等软件对纳入的文献资料进行数据分析。

2 结果

2.1 病例地区分布 共筛选出中文文献31篇，共调查病例2831例[4-34]。病例来源于湖南、湖北、四川、江苏、天津、北京等13个省（直辖市），见表1。

表1 2831例新冠肺炎患者地区分布情况

2.2 中医证候分布 纳入的31篇文献中，有明确中医证候类型及分布的文献有8篇，共计446例。将证候名称参考《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》[1]、《证素辨证学》[2]规范后进行统计，结果共得到12 个证候类型，其中出现频次前4 位的是：湿热蕴肺证（16.82%）＞湿毒郁肺证（15.92%）＞寒湿郁肺证（15.02%）＞疫毒闭肺证（13.23%）。详见表2。

2.3 病位、病性要素分布 对2831例新冠肺炎患者的中医证素进行综合分析，共得到7个病位要素，按出现频次排序依次为肺、脾、肾、心、肝、大肠、胃，见表3；16个病性要素，按出现频次排序依次为热、阴虚、湿、外风、气虚、痰、血热、阳虚、血虚、食积、气滞、津亏、寒、阳亢、血瘀、闭，见表4。

表2 446例新冠肺炎患者中医证候分布情况

表3 2831例新冠肺炎患者病位要素分布

表4 2831例新冠肺炎患者病性要素分布

2.4 证素量表折半信度分析 信度是反映测量结果稳定性的指标，信度越高表示测量的结果越可信。折半信度是将量表题项分为两半，计算两半得分的Cronbach α系数以及相关系数，进而估计整个量表的信度，即评估数据的可靠性，是否能用于进一步分析。将证素调查的全部信息转换为“1，0”的二分类变量，填入证素量表，并进行信度分析，评估证素调查结果的质量，结果见表5。

针对肺等共23项证素变量进行分析，折半分成两部分时，两部分分别的分析项数量并不相等，因而应该使用不等长折半系数（Spearman-Brown系数）进行信度质量判断。Spearman-Brown折半信度系数值为0.794，大于0.7，因而说明研究数据信度质量好，数据信度质量高，可以用于进一步的数据分析。

表5 折半信度分析结果

2.5 证素的关联规则分析 采用SPSS modeler 18.0软件对23个证素变量进行关联规则分析，设置置信度≥0.6，支持度≥30%，得到核心证素13个（见图1），将支持度提升至45%，得到核心证素5个（见图2），及高频关联组合17条（见表6）。其中支持度较高，排在前3位依次为“肺—阴虚—湿”“肺—阴虚—热”“热—阴虚—湿”。置信度表示前项出现时后项出现的概率，支持度表示前后两项同时出现的概率，如证素“阴虚—湿”同时出现时，证素“肺”出现的概率是100%，三者同时出现的概率为45.16%，详见表6。

图1 设置支持度≥30%，置信度≥0.6 的核心证素

图2 设置支持度≥45%，置信度≥0.6 的核心证素

表6 新冠肺炎高频证素关联规则分析

2.6 证素与症状的相关性分析 将关联规则得到的5个核心证素，与临床症状体征进行Spearman相关性分析，结果见表7。表7显示，证候要素“肺”与咳嗽咳痰、胸闷气短、气促成正相关；证候要素“热”与咳嗽咳痰、咽干咽痛、口苦、口干口渴、便秘、黄苔、小便黄成正相关，与大便溏成负相关；证候要素“阴虚”与咳嗽咳痰、大便干成正相关；证候要素“湿”与咳嗽咳痰、胸闷气短、肌肉酸痛成正相关；证候要素“气虚”与胸闷气短、乏力、纳差、失眠、恶心呕吐成正相关。

2.7 证素的聚类分析 聚类分析是根据某些数量特征将观察对象进行分类的一种数理统计方法。将23个证素变量进行聚类分析，聚类方法采用组间连接，测量区间选用平方欧氏距离，并对最终结果进行分析。聚类结果见图3、图4；根据聚类结果，可聚为4类，见表8。

表7 新冠肺炎核心证素与临床症状的关联系数

图4 分层聚类冰柱图

表8 新冠肺炎证素的聚类分析结果

3 讨论

证素为证的要素，包括病位要素和病性要素，是构成证名的基本要素。证素是通过对证候的辨识而确定的病理本质，辨别证素是中医认识疾病，确立病因、病机的根本[35]。新冠肺炎具有发病快、传变迅速、易感性强、具有流行性等特点，属于中医学“瘟疫”范畴[36]。如吴鞠通《温病条辨》中载：“温热者，春末夏初，阳气弛张，温盛为热也。温疫者，厉气流行，多兼秽浊，家家如是。”通过对2831例新型冠状病毒肺炎中医证素调查，从临床证型来看，湿热蕴肺证所占比例最高（16.82%），其次是湿毒郁肺证（15.92%）、寒湿郁肺证（15.02%）、疫毒闭肺证（13.23%），病性要素中以热为主（21.70%），其次是阴虚（14.94%）、湿（12.51%），病位要素以肺为主（56.19%），其次是脾（20.43%）、肾（6.23%）心（6.05%）。可见，新冠肺炎病因多由外感致病，病机特点是热、湿，初起病位在肺，与脾肾相关，病久及心，就全国13省市的病例来看，无明显的地区差异性。

关联规则分析提取出肺、热、湿、气虚、阴虚5个证素，构成了新冠肺炎的核心证素。其中后项中证素“湿”的关联度最高，这与苗青、王玉光等教授团队所认可的，即“该病虽由‘疫’邪引起，但以‘湿’为重要特征”的观点相一致[37-38]。高频组合中，以“肺—阴虚—湿”“肺—阴虚—热”“热—阴虚—湿”的关联度最高，都体现了“湿”与“热”两个因素与此次疫情密切相关，病位在肺[39]。这些核心证素和高频组合，涵盖了新冠肺炎核心要素间相关夹杂、相关转化的复杂关系，即湿热伤阴、湿郁化热、湿热蕴肺、阴虚肺热、阴伤气耗等等，体现了新冠肺炎中医辨证的复杂性。

相关性分析显示，证素“肺”与咳嗽咳痰、胸闷气短、气促等临床症状成正相关，表明此证素应当表现为这3种症状，且咳嗽咳痰、胸闷气短、气促均为肺气不利的表现，证素“肺”与临床症状的相关关系基本符合临床实际。证素“热”与咳嗽咳痰、咽干咽痛、口苦、口干口渴、便秘、黄苔、小便黄成正相关，此7种临床症状均为热邪伤阴的表现，与大便溏成负相关，表明大便溏与热证应有的表现不符，因此证素“热”与临床症状的相关关系基本符合临床实际。证素“阴虚”与咳嗽咳痰、大便干成正相关，表明阴虚证应当有咳嗽咳痰、大便干的症状，且咳嗽咳痰、大便干也为肺热阴伤的临床表现，因此证素“阴虚”与临床症状的相关关系基本符合临床实际。证素“湿”与咳嗽咳痰、胸闷气短、肌肉酸痛成正相关，表明此证素应当表现为这3种症状，咳嗽咳痰、胸闷气短为痰湿蕴肺的临床表现，湿在卫表则有肌肉酸痛的表现，因此证素“湿”与临床症状的相关关系基本符合临床实际。证素“气虚”与胸闷气短、乏力、纳差、失眠、恶心呕吐成正相关，表明气虚证应当表现为这4种临床症状，其中肺气虚可见胸闷气短、乏力，脾气虚可见纳差，心气虚可见失眠，胃气虚失于和降可有恶心呕吐的表现，因此证素“气虚”与临床症状的相关关系也基本符合临床实际。以上相关性分析得到的结果，均与临床实际相符，也从侧面印证了关联规则分析出的5个核心证素的准确性。

聚类分析将23个证候要素聚为4组，通过证素辨证法[2]，对每组的证素进行重新组合、规范，依次判定为湿热蕴肺证（湿、热、肺），肠燥津伤、气阴两虚证（阴虚、气虚、脾、大肠、肝、阳亢、胃、闭、津亏、寒、血瘀、气滞），风痰闭阻心脉证（心、外风、痰），肾阴阳两虚证（血虚、食积、肾、阳虚、血热）。其中，以湿热蕴肺证患者比例最高，这也是新冠肺炎的主要特征表现[40]。这四个证型，结合诊疗方案中新冠肺炎的分期分型[1]，反映了新冠肺炎的发病过程中病机特点的阶段变化：即疾病初期可以湿热蕴肺为主要特征，表现为低热、乏力、咳嗽、咳黄痰、周身酸痛等症状；随疾病进展，或早期患者失治或误治，则湿热迅速化燥，灼伤肺津，肺热炽盛，耗损肺气，可出现肠燥津伤、气阴两虚，多见发热、干咳、咳嗽痰少、便秘不畅等症状；疾病日久，肺气受损，腠理不固，更易感邪，风为百病之长，正虚则外风乘虚而入，与肺痰相搏，影响肺主治节、朝百脉，痹阻心脉，则出现胸闷、气短、胸痛等临床症状；到危重症阶段，病邪深入不解，正虚邪恋，伏邪传变入里，累及肾脏，导致肾阴、肾阳受损，肾不纳气，出现呼吸困难、动则气喘、汗出、肢冷等症状。

通过证素辨证的方法结合医学统计判定的4个证型，与前文临床证型的分布特点略有差异。可见，按照国家目前既定的标准进行证候辨识可突出新冠肺炎的主要病机特点，执简驭繁，但容易忽略部分客观存在的临床信息，对病机兼夹特点与传变规律把握不够具体、深入，不利于个体化诊疗。因此，把握疾病的证候要素，运用证素辨证的方法可深化对证候病机和临床特征的认识，有助于提高辨证论治准确性，降低主观随意性。

4 小结与展望

本研究运用证素辨证的方法，结合现代数理统计分析手段，对新冠肺炎的中医证素分布、组合特点进行研究，不仅能避免地域、时间等差异对本病的影响，还能减少临床医师对证候判定的主观因素，结果相对客观，可为指导临床诊疗及中医证候的规范化研究提供参考依据。

本研究也存在一些不足之处。第一，本研究仅以知网、万方、维普等电子文献数据库作为检索来源，其收录范围具有一定的局限性，因此可调查的病例相对有限，所得到的结果可能存有偏颇；第二，新冠肺炎疫情和患者的表现仍处于不断变化之中，目前的统计结果也仅是在一定阶段、一定时期内对新冠肺炎的证候特点初步探讨，还需要进一步紧密结合临床，不断完善和总结新冠肺炎病因、病机、变化发展规律。因此，开展全国范围的临床流行病学调查研究将是今后的努力方向。