直肠内推移瓣在高位肛瘘治疗中的临床应用

李镇伟

广东省普宁华侨医院普通外科，广东普宁 515300

肛瘘是由于肛窦炎等肛管感染导致肌间及皮下窦道形成，是肛周感染的慢性期，高位肛瘘是其复杂类型，其内口位置较高，而且窦道的走形复杂，肛门括约肌上、括约肌间均有可能形成窦道，并在肛周皮肤形成窦道外口[1]。导致肠内容物及气体从窦口排出，甚至伴发反复的窦道急性感染等急性症状，严重影响患者的生活质量[2]。高位肛瘘临床多采取挂线疗法，但治疗周期长，痛苦大[3]，临床效果不甚理想，肛瘘复发的情况也较为常见，直肠内推移瓣能够通过组织瓣对肛瘘的内口进行修复封闭，促进肛瘘的愈合[4]。本院近年来对高位肛瘘采用内推移组织瓣进行治疗，取得了较为满意的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年9月～2019年4月普宁市华侨医院肛肠外科416例肛瘘患者，其中男264例，女152例，年龄25～71岁，平均（48.1±8.7）岁，纳入标准：（1）患者诊断符合《肛肠病学》中高位肛瘘诊断标准；（2）肛瘘未经外科手术治疗；（3）患者对研究内容知情同意。排除标准：（1）合并脓肿、痔等肛门周围疾病或肛管畸形者；（2）合并凝血功能障碍；（3）心、肺等脏器严重功能障碍不能耐受手术或麻醉者；患者入选后按照随机数字表法分为观察组208例和对照组208例，对照组中男127例，女81例，年龄27～71岁，平均（47.8±8.6）岁，病程1～6年，病程（3.7±1.2）年，观察组男125例，女83例，年龄25～70岁，平均（48.3±8.8）岁，病程1～8年，平均（3.8±1.3）年，两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，患者均对研究内容知情同意。研究内容经本院医学伦理委员会批准。

1.2 手术方法

两组患者均进行手术治疗，对照组采用挂线法，观察组采用直肠内推移瓣修补，术前常规肠道准备，手术中均采用低位腰麻下进行，对照组患者麻醉成功后采用截石位，肛诊后扩肛，探查肛管及窦道位置、走行及窦口分布情况，首先采用探针对窦道进行探查，探查内口不明确者采用亚甲蓝示踪法，在肛管内塞入纱布条至直肠深度，在窦道外口注入亚甲蓝溶液（江苏济川药业集团有限公司，H32024827），然后抽出纱布，观察纱布染色情况，依据染色位置的深度、方位判断内口的位置，如仍不能显示内口，可采用硬质探针探查窦道，在肛管内用手引导探针，依据指诊窦道的大致走形探查内口，探查内口，适当搔刮窦道。复杂肛瘘则将各个瘘管同主瘘管间切开，清除炎性组织，然后在瘘管内置入橡皮条，绕过窦道外侧肛管组织，收紧后结扎，然后每3天查看橡皮条松紧度，如发现橡皮条松弛，则适度收紧，但避免橡皮条收的过紧，对组织产生过度切割。观察组患者采用直肠内推移瓣修补术治疗，首先探查窦道及内口位置，确定内口位置口依据内口位置、大小设计直肠内推移瓣[5-6]，确保推移瓣的基底和顶部比例为2：1，同时推移瓣推移后能够覆盖窦道内口，推移瓣深度至环形肌层，游离推移瓣后推移至窦道内口，间断缝合封闭窦道内口，推移瓣转移区组织缺损间断缝合，如窦道较宽大者可适当放置引流，组织生长后其自然脱出。

1.3 术后治疗

术后均采用抗菌药预防感染，每日1/5000高锰酸钾（山东明仁福瑞达制药股份有限公司，H20063383）坐浴，定期检查引流及橡皮筋情况，疼痛较重者给予口服止痛药物。

1.4 评价标准

1.4.1 临床疗效 临床疗效依据相文献制定[7-8]，在术后3个月对患者进行评价，痊愈：临床症状及体征消失，窦道完全愈合。显效：临床症状消，窦道内口愈合，窦道基本消失。有效：临床症状及体征减轻，窦道内口及外口仍存在。无效：临床症状无减轻，窦道较前无明显变化或出现新的窦道。临床有效率=（治愈例数+显效例数）/总例数×100%。1.4.2 肛管测压 肛管测压在术前及术后半个月、1个月及术后3个月进行，采用ZGJ-D3型直肠测压仪（上海涵飞医疗器械有限公司）进行检测[9]，分别测量肛管舒张压、肛管静息压及肛管收缩压。

1.4.3 肛门功能评分 肛门功能评分在术前及术后半个月、1个月及术后3个月进行，肛门功能评分依据Wexner标准进行[10]，包括6个因子，包括大便性质、排便失禁情况及生活方式改变等，每个因子0～4级评分，总分24分，各个因子累积得分，得分越高表示肛门功能越差。

1.5 统计学方法

采用SPSS17.0统计学软件对数据进行统计分析，计量资料以（±s）表示，采用t检验，多组间及重复测量资料采用方差分析，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中及术后情况比较

观察组手术时间及术中出血量均多于对照组（P＜0.05），术后肛瘘愈合时间要短于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者术中及术后恢复情况比较（± s）

表1 两组患者术中及术后恢复情况比较（± s）

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2.2 两组患者临床疗效比较

术后3个月评价临床疗效，观察组临床有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组临床有效率比较

2.3 两组患者肛管压力变化

两组患者术前肛管舒张压、肛管收缩压及肛管静息压力差异无统计学意义（P＞0.05），术后半个月两组肛管舒张压、肛管收缩压及肛管静息压力均较术前降低（P＜0.05），术后1个月对照组肛管舒张压、肛管收缩压及肛管静息压力仍低于术前（P＜0.05），术后半个月、术后1个月及术后3个月观察组肛管舒张压、肛管收缩压及肛管静息压力均高于对照组（P＜0.05）。见表3。

2.4 两组患者术后肛门功能变化比较

两组患者术前Wexner评分差异无统计学意义（P＞0.05），术后半个月、术后1个月及术后3个月观察组Wexner评分低于对照组（P＜0.05）。见表4。

3 讨论

肛瘘是肛周感染的慢性阶段，由于存在内部窦口，导致粪便、肠液等反复污染窦道，引起窦道内慢性炎症反应，往往难以愈合，引起临床症状的反复发作，如窦口渗液，肛周瘙痒、窦道排气等，对患者的生活影响较大，引起生活质量的降低[11-12]，甚至导致心理问题。肛瘘依据内口的位置可分为高位及低位肛瘘，高位肛瘘由于窦道跨过肛门外括约肌深部，瘘口的位置较高。而且窦道走形也往往较为复杂，如单个内口多个外口，或单个外口多个内口，多个窦道并行等。肛瘘的临床治疗方法较多，如手术及药物熏洗等[13-14]，但手术仍然是目前治疗肛瘘的主要形式，但临床效果仍不满意，而高位肛瘘更是治疗的难点之一。

表3 两组患者手术前后肛管压力比较（± s，mm Hg）

表3 两组患者手术前后肛管压力比较（± s，mm Hg）

注：与术前比较，aP＜0.05，与对照组同时间点比较，bP＜0.05

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表4 两组患者手术前后肛门功能Wexner评分比较（± s，分）

表4 两组患者手术前后肛门功能Wexner评分比较（± s，分）

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高位肛瘘的手术目前以挂线疗法为主，在窦道内挂线后收紧，然后通过挂线的切割力慢慢切割窦道，形成瘢痕愈合。但其在治疗过程中疼痛较重，而且治疗周期长，而且挂线切割过程也要切断肛门括约肌，甚至影响肛门功能[15]，存在导致肛门失禁的风险。切割创面面积较大，形成瘢痕组织较多，也存在并发肛门狭窄的风险。粪便等通过内口对窦道污染是引起肛瘘反复发作的原因，尤其是高位肛瘘，内口位置高，压力大，粪便及肠内容物更容易进入窦道[16]，因此在治疗时能够采用合适的组织对内口进行封闭，并且恢复局部的黏膜组织，增加其对粪便等感染源的抵御能力是理想的治疗方法[17-18]。

直肠内推移瓣通过切取转移瘘口周围的直肠黏膜、黏膜下组织及部分肌层组织形成，组织瓣血运丰富，活力较好。能够对内口进行闭合，而且维持活力，闭合后内口部位有黏膜组织存在，与周围组织的相差不大，对细菌的抵御能力增强，能够避免肠道内污染物对窦道的反复污染，存进窦道的愈合[19-20]。在对两种治疗方法的观察发现，观察组临床治疗效果及窦道的愈合时间要明显优于对照组，但在术中出血及手术时间要多于对照组，与手术相对复杂及直肠局部血流丰富有关。术后对肛门功能及肛管压力观察发现，观察组患者术后直肠功能要优于对照组，术后半个月、1个月及3个月肛门Wexner评分均低于对照组，说明肛门失禁的风险要明显低于对照组。肛管测压结果显示，观察组患者肛管压力受到的影响更小，术后半个月、术后1个月及术后3个月肛管静息压力、肛管收缩压及肛管舒张压均要高于对照组，说明直肠内推移瓣治疗高位肛瘘，对肛门功能的影响更小，恢复更快。

综上所述，直肠推移瓣治疗高位肛瘘对肛门的影响下，恢复快，窦道愈合率高，临床效果较好，适宜于具备条件的医院在高位肛瘘的治疗中应用。