腹腔镜脾脏切除术与开腹脾脏切除术在治疗肝硬化所致脾功能亢进中的临床疗效

陈浚江 谭慧敏 余杰雄

广东省江门市中心医院肝胆外科，广东江门 529030

由肝硬化引发的脾功能亢进在临床中较为普遍，其所带来的影响是使患者机体白细胞及血小板计数降低，从而感染及出血的风险大为增加[1]。针对于此，常采用外科手术进行有效治疗。此前沿用较广的是开腹脾脏切除术（OS），可起到一定治疗效果，但手术过程中，患者所承受的创伤较大、切口痛楚程度更深，且恢复效果欠佳[2]。随着微创技术的蓬勃发展及临床医学技艺日臻成熟，近年来，腹腔镜脾脏切除术（LS）已被广大医学界学者认可并得到广泛应用，其具备有创伤轻微、生理功能影响较少且恢复效果良好等诸多优势[3-4]。本研究选择江门市中心医院肝胆外科自2016年1月～2018年12月收治的肝硬化所致脾功能亢进患者100例为研究对象，用以对比验证开腹脾脏切除术及腹腔镜脾脏切除术所取得的临床治疗效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年1月～2018年12月我院收治的肝硬化所致脾功能亢进患者中抽取100例作为研究对象，纳入符合肝硬化所致脾功能亢进诊断标准并确诊，年龄40～80岁，经征询同意参与本研究患者采取随机数字表法分为两组：以单号50例行开腹脾脏切除术的对照组及以双号50例行腹腔镜脾脏切除术的观察组。

观察组男17例，女33例；年龄48～78岁，平均（65.8±7.6）岁；肝硬化类型中：酒精性肝硬化6例及肝炎后肝硬化44例；依据Child-Pugh肝功能分级划分有A级与B级，依次为：32例、18例。至于脾脏肿大程度中，重度19例、中轻度31例。

对照组男16例，女34例；年龄49～80岁，平均（66.2±7.5）岁；肝硬化类型中：酒精性肝硬化7例及肝炎后肝硬化43例；依据Child-Pugh肝功能分级划分有A级与B级，依次为：34例、16例。至于脾脏肿大程度中，重度17例、中轻度33例。

两组肝硬化所致脾功能亢进患者中一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已经本院医学伦理委员会审批通过。

1.2 方法

对全体肝硬化所致脾功能亢进患者均行术前处理，其大体内容如下[5]：（1）对患者肝功能进行术前常规检查；（2）针对肝功能异常者，用药物进行纠正，以Child-Pugh分级为权衡标准；（3）观察血小板计数时，若PLT＜20×109/L时，可于术前灌输新鲜血浆或术前2h作血小板成分血输入；（4）对两组肠道作常规清洁及留置胃管。

对照组行开腹脾脏切除术。作气管插管全身麻醉，护理人员指导患者行仰卧位，在左侧肋缘下作“L”型切口，对腹腔作常规探查，采用电刀联合超声刀打开小网膜囊，结扎切断胃脾韧带，于脾上极进行游离。对脾结肠韧带与脾膈韧带作结扎、切断后，分离脾肾韧带，将脾脏下极完全游离。然后作脾蒂解剖，分离脾动、静脉，并结扎、切断。对脾脏进行完整切除。并于标本取出后，术区彻底止血，检查术野中无活动性出血后，于脾窝处放置引流胶管后逐层关闭腹腔，手术结束。

观察组行腹腔镜脾脏切除术。作气管插管全身麻醉，护理人员指导患者呈右侧斜卧位。并于左腰部垫一软枕作适当垫高。构建人工气腹，气腹压力维持在13～15mm Hg，在左侧锁骨中线肋缘下进行穿刺，主操作孔为12mm Trocar。辅助操作孔作于左腋前线肋缘及剑突下肝韧带左侧处，数目3个。依借腹腔镜对腹腔作常规探查，用无损伤钳或肠钳将脾区结肠向下牵拉，由脾下极开始，采用超声刀向上游离切断脾结肠韧带、脾肾韧带、脾胃韧带、脾膈韧带，而后应用Endo-GIA离断脾蒂，将脾脏予以完整切除。并适时调整患者体位，由标本袋将标本剪碎取出后作绕脐小切口。术后对腹腔加以清洗，检查无活动性出血情况后于脾窝放置胶管引流及排除腹腔内CO2气体，关闭腹壁切口，手术结束。

表1 两组肝硬化所致脾功能亢进患者肝功能状况比较

表2 两组肝硬化所致脾功能亢进患者炎症反应

1.3 观察指标

观察两组肝硬化所致脾功能亢进患者的手术相关参数、肝功能状况、炎症反应及术后并发症情况。其中，手术相关参数中涵盖有手术时间、术后拔管时间、住院时间及术中出血量。肝功能状况中，所相关指标采用美国BECKMAN-COULTER公司生产的全自动生化分析仪进行监测，其型号为LX20。可于治疗后1d、1周对患者空腹静脉血进行采集，为4mL，用3000r/min离心10min取用血清，所监测指标为：ALT（谷丙转氨酶）、AST（谷草转氨酶）、Tbil（总胆红素）、Dbil（直接胆红素），皆为原装配套试剂[6]。就炎症反应而言，所相关指标采用美国BECKMANCOULTER公司生产的免疫浊度分析仪加以测算，其型号为M-MAGE。可于治疗后1d、1周对患者空腹静脉血进行采集，为4mL，用3000r/min离心10min取用血清，所检测指标为：CRP（C反应蛋白）[7]。针对白细胞计数（WBC）可采用五分类全自动血细胞计数分析仪，由美国BECK-MANCOULTER公司生产，型号为MAXM[8]。而就并发症情况中兼括有呼吸道感染及腹腔积液。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组肝硬化所致脾功能亢进患者手术相关参数比较

在手术相关参数中，行腹腔镜脾脏切除术的观察组手术时间为（100.56±24.36）min，较之行开腹脾脏切除术的对照组的（78.39±14.65）min，略微更长（t=5.145，P＜0.05）；观察组术后拔管时间、住院时间依次为（4.65±1.47）d、（7.59±1.23）d，与对照组的（6.78±2.39）d、（11.12±2.78）d比较，差异有统计学意义（t术后拔管时间=5.368，P＜0.05；t住院时间=8.211，P＜0.05），观察组术中出血量为（155.45±34.19）mL，相较于对照组的（181.23±47.58）mL，明显更少（t=3.111，P＜0.05）。

2.2 两组肝硬化所致脾功能亢进患者肝功能状况比较

在肝功能状况中，两组治疗前ALT、AST、Tbil、Dbil指标水平差异无统计学意义（P＞0.05）；两组经治疗1d后ALT、AST、Tbil、Dbil指标水平均比治疗前明显更高（P＜0.05），且行腹腔镜脾脏切除术的观察组上升幅度比对照组更低（P＜0.05）；两组经治疗1周后，ALT、AST、Tbil、Dbil指标水平均比治疗前明显更高（P＜0.05），观察组ALT、AST、Dbil指标水平上升幅度低于对照组（P＜0.05）。见表1。

2.3 两组肝硬化所致脾功能亢进患者炎症反应比较

在炎症反应中，两组治疗前CRP及WBC指标水平差异无统计学意义（P＞0.05），两组治疗1d及3d后CRP及WBC指标水平要比治疗前更高（P＜0.05）；且行腹腔镜脾脏切除术的观察组治疗1d及3d后CRP及WBC指标水平与对照组比较，明显更低（P＜0.05）。见表2。

2.4 两组肝硬化所致脾功能亢进患者术后并发症情况比较

至于并发症情况中，行腹腔镜脾脏切除术的观察组呼吸道感染及腹腔积液合计2例，占比4%，远低于对照组的13例，占比26%，差异有统计学意义（χ2=5.490，P＜0.05）。

3 讨论

脾功能亢进多见于出现门脉高压的肝硬化患者，可由诸多因素引起[9]。患者机体血液中白细胞及WBC数量下降明显，所导致的相关风险增加，如出血、感染等[10-11]。我国肝硬化的形势严峻，所常见的典型的肝硬化类型有血吸虫性、乙肝及酒精性等[12]。且由于老年人为其患病受众，在长期慢性的疾病进展中，患者因自身机体功能偏差，对于手术的创伤打击能力下降明显[13]。为此，在实施手术治疗的过程中，以往沿用较广的传统开腹脾脏切除术，部分患者无法耐受，无法正常进行手术加以治疗。紧随日臻成熟的微创技术，腹腔镜脾脏切除术应运而生，并广受推崇其作为治疗肝硬化所致脾功能亢进的主流手术[14]。

据有关研究指出[15]：运用腹腔镜脾脏切除术治疗肝硬化所致脾功能亢进，术中出血量比传统开腹脾脏切除术更低，且术后拔管时间及手术住院时间更短，此外，肝功能得到显著改善。由本研究可知：在手术相关参数中，观察组仅在手术时长上稍长，在术后拔管时间、手术住院时间及术中出血量均优于对照组；在肝功能状况中，观察组相关参数指标水平经治疗后改善显著，且优于对照组；在炎症反应中，观察组WBC和CPR指标水平经治疗后有明显改善，且与对照组进行比较，显著更低。在术后并发症情况中，观察组并发症发生率低于对照组。与有关研究呈现极大一致性，而可能的原因在于[16-17]：采用腹腔镜脾脏切除术，经由操作娴熟的主刀医师操刀，且对于脾动静脉的处理正确，可极大降低术中出血量。且对患者造成的创伤轻微，患者预后效果良好，病情恢复得以加快。且在肝功能状况中，监测血清中ALT、AST、Tbil、Dbil水平，可作为肝功能的评判标准。使用腹腔镜脾脏切除术，对周围组织的牵拉影响更低，对肝功能的影响更低。在炎症反应中，腹腔镜脾脏切除术对于术后炎症反应有缓解之效，关键是改善了CPR和WBC指标水平，其中，CPR可反应手术创伤，WBC病理性增高可反应应激反应程度及创伤大小[18]。

综上所述，经腹腔镜脾脏切除术治疗肝硬化所致脾功能亢进，较之开腹脾脏切除术而言，手术时间略微长，但切口痛楚更轻，拔管及住院时间更短，且肝功能状况有明显改善，炎症反应大为减轻，降低了不良反应发生。可作应用推广。