基于知信行模式的健康教育在糖尿病足患者中的应用研究

朱平梅 谢建群 陈雪群 许伍华

广东省韶关市第一人民医院内分泌科，广东韶关 512000

糖尿病足是2型糖尿病患者的重要并发症之一，基于神经病变发病的病理生理状态而发生，由持续的高血糖诱导；同时足部存在的既往外周血管病变、创伤、溃疡或深部组织破坏也会诱发糖尿病足。“知信行”模式是改变人类健康相关行为的模式之一，他将人类行为的改变分为“获取知识”“产生信念”及“行为形成”3个连续过程[1]。糖尿病足缺乏有效的治疗和康复方法，因此糖尿病足患者对足部预防性护理的认知、足部溃疡预防的态度、足部护理的实践是一级预防的基础，也是延缓糖尿病足进展的有效方法[2]。一旦患者被认定为有风险，患者需要接受正确的治疗。本研究旨在探讨知信行模式在糖尿病足患者中的应用情况，同时也为糖尿病患者的健康教育提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经医院伦理委员会批准选取我院2018年1～9月收治的85例糖尿病足患者作为研究对象，其中男32例，女53例。

1.2 纳入标准

（1）2型糖尿病合并糖尿病足；（2）≥60岁；（3）患者知情并同意参与本研究。

1.3 排除标准

（1）语言表达能力不清，理解力低于正常水平；（2）合并其他系统严重疾病。

1.4 研究方法

采用横向研究的形式，在护理室使用知信行调查问卷对患者进行数据采集；问卷内容包括“糖尿病足患者对足部预防性护理的认知”“糖尿病足患者对足部溃疡预防的态度”“糖尿病足患者足部护理的实践”“性别与糖尿病足患者知信行模式的关系”。

1.5 观察指标

1.5.1 糖尿病足患者对足部预防性护理的认知 包括“清洁方式”“干燥方式”“足部观察”“鞋类穿着”“趾甲修剪”。

1.5.2 糖尿病足患者对足部溃疡预防的态度 包括“体格检查”“自我护理”“润肤霜或润滑油的使用”。

1.5.3 糖尿病足患者对足部护理的实践 包括“习惯鞋类”“使用前对鞋进行检查”“是否剪趾甲”“趾甲修剪方式”“剪刀类型”。

1.5.4 性别与糖尿病足患者知信行模式的关系 包括“鞋类穿着”“自我护理”“足部护理”。

1.6 统计学方法

采用统计学软件SPSS17.0对数据进行分析处理。计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以频数表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 糖尿病足患者对足部预防性护理的认知

85例受访者中，49.4%不知道如何正确地进行足部清洁，45.9%认为足部干燥的方式应包括用毛巾在足趾间擦拭；49.4%不知道糖尿病患者如何观察足部；仅18.8%回答“舒适和封闭式”的鞋类是理想的。56.5%不知道如何正确地剪趾甲。见表1。

2.2 糖尿病患者对足部溃疡预防的态度

82.4%的患者表示愿意将体格检查纳入实践，80.0%愿意进行自我护理，80%愿意使用润肤霜或润滑油，以预防足部溃疡。见表2。

2.3 糖尿病足患者足部护理的实践

87.1%最常穿开放式凉鞋；54.1%在穿鞋之前会检查鞋子；91.8%会修剪趾甲，75.6%把趾甲修剪成圆形，46.2%使用尖头剪刀修剪趾甲。见表3。

2.4 性别与糖尿病足患者知信行模式的关系

男性患者对于正确使用鞋类的了解显著多于女性，34.4%男性和13.2%女性的回答是使用舒适且封闭的鞋类，男性显著多于女性（P=0.021）。86.8%女性和68.8%男性表示愿意进行自我护理，因此，女性更愿意将自我护理纳入到日常实践当中（P=0.044）。关于足部护理的方式，两性之间差异有统计学意义；77.4%女性和43.8%男性会清洗后干燥（P=0.002），56.6%女性和21.9%男性会干燥后润滑（P=0.002），43.4%女性和18.8%男性会润滑后按摩（P=0.020）。见表4。

表1 糖尿病足患者对足部预防性护理的认知

表2 糖尿病患者对足部溃疡预防的态度

表3 糖尿病足患者足部护理的实践

表4 性别与糖尿病足患者知信行模式的关系

3 讨论

糖尿病是一种以慢性高血糖为特征的代谢性紊乱，是一种常见的可能致残的慢性疾病。随着人们生活方式的改变以及人口老龄化加剧，全球每年的糖尿病发病率均在增加，导致巨额的医疗花费，随之而来的是人群因糖尿病而导致的生活质量的下降[3]。目前全世界有3亿多糖尿病患者，而糖尿病足是糖尿病最常见的并发症之一，约70%的非创伤性截肢是因为糖尿病足[4]。糖尿病足的定义为发生于糖尿病患者踝关节远端的坏死、坏疽或全层皮肤的缺损，其病因是糖尿病导致大血管和微血管的病变致使神经病变出现，这一并发症使糖尿病患者更容易形成足部溃疡。糖尿病足的早期症状包括：（1）皮肤瘙痒、干而无汗、肢端凉、皮肤颜色暗；（2）足背动脉搏动减弱或消失；（3）肢端刺痛、灼痛、麻木、感觉迟钝、间歇性跛行、休息痛；（4）跖骨头下陷、跖趾关节弯曲成弓形足，甚至出现病理性骨折；（5）肢端皮肤干裂、水疱、糜烂、溃疡、坏疽、坏死。日益增加的城镇化、卫生状况差、贫穷、合并HIV感染、赤脚走路、收入低、文化习惯等环境因素也被认为使糖尿病足的发病情况恶化[5]。

研究显示每年2.5%的糖尿病患者发展成糖尿病足，是糖尿病患者最常见的住院原因，占糖尿病患者所有住院原因的25%。糖尿病足会显著降低患者的生活质量并且增加糖尿病患者的死亡率。糖尿病足还会导致大量的经济负担，除了并发症相关的治疗导致的直接损失，还有患者丧失劳动力导致的间接经济损失[6]。因此，糖尿病足的预防至关重要。考虑到糖尿病会导致各种慢性并发症，对于帮助糖尿病患者和实际受害者的医疗卫生专业人员而言，最重要的是控制血糖。高血糖发生常常导致早期出现慢性并发症，如视网膜病变、肾病、冠状动脉病变、脑血管病变、外周血管病变[7]。在糖尿病的并发症中，神经病变需要格外关注，它在糖尿病病程中经常发生，有着较高的致残率和复发率，对于患者和医疗卫生系统均会导致巨额的医疗支出，这是因为长期的高血糖控制不佳导致外周神经功能障碍，从而引起热觉、触觉、痛觉丧失[8]。此外，早期发现糖尿病溃疡发生发展的相关因素有助于医疗专业人员早期的有计划的措施，尤其是采取延迟溃疡发生的措施，诸如代谢控制、患者糖尿病宣教、定期有效的足部检查等[9]。糖尿病护理的目的是完善综合治疗，护士必须了解高质量护理、发现患者的病情恶化并同时控制病变的重要性；这些是预防糖尿病足和其他并发症出现的有效措施[10]。

糖尿病足的易感因素包括：糖尿病病程长、血糖控制不良、糖尿病周围神经病变、外周动脉粥样硬化、足部骨骼畸形、穿着不合脚的鞋、糖尿病治疗中断、男性患者[11]。高血糖是糖尿病所有并发症的基础，当糖尿病病程超过5年而血糖控制不佳，糖尿病足的发生率就明显提高；因此，听从医生和护士的指导，定期使用降糖药、控制饮食、定时监测血糖对于糖尿病足的预防至关重要。选择适合的鞋子对于糖尿病足的预防也是必不可少的，糖尿病患者需注意不要赤足行走，也不要赤足穿鞋，以免造成足部损伤，应选择柔软、透气性好的鞋子；穿鞋时，应注意鞋内有无异物并保持鞋内干燥；不宜穿尖头及高跟鞋，避免因局部受压而造成皮肤受损；选择干净舒适的浅色棉质袜，以便破损时能及时发现，同时避免影响下肢血液循环[12]。糖尿病患者还应定期检查双足，注意有无长茧、足癣、水疱、擦伤、红肿，如有应及时处理。在饮食方面，严格控制每日摄入的总热量，多摄入有助于维持肠道功能的食物，如有助于控制血糖的蔬菜、杂粮、豆类食物；严格控制脂肪总摄入量，多摄入不饱和脂肪酸，避免高胆固醇饮食，每日定时定量，避免暴饮暴食[13]。在运动方面，需根据自身体质和健康状况选择运动类型，推荐有氧运动如散步、慢跑、自行车、太极拳等，这些运动既可改善下肢血液循环，又有助于降低血糖；运动时稍有疼痛感，应立即休息，待完全恢复后在开始运动，不宜勉强运动。男性患者务必戒烟，因吸烟可以导致血管收缩，降低血液含氧量，从而增加糖尿病足的发病风险[14]。

我国目前糖尿病患者中2型糖尿病占97%，研究发现足部护理的欠缺是糖尿病足的危险因素[15]。我们的结果显示49.4%的糖尿病足患者不知道如何进行足部清洁或如何观察足部，56.5%不知道剪趾甲的正确方法，80%表示愿意进行自我护理。值得注意的是，与男性相比，绝大多数女性更愿意进行自我护理，这可能是因为女性更关注健康问题，对疾病有更深刻的认识并且接受医疗服务更频繁。这一结果并不是新的发现，与其他类似主题的研究结果相符。然而，与另一研究结果不同的是，本研究显示大多数糖尿病足患者不知道如何进行足部日常护理，也不知道合适的鞋类以及如何正确地剪趾甲。

正确的足部护理认知可以延缓足部溃疡和截肢的发生，能够改变错误的习惯并促进患者配合治疗以及后续的自我护理。尽管护士的职责之一是提供疾病有关的信息并使患者对疾病持积极的态度，患者也必须吸收这些接收到的信息。我们的结果显示，患者对于践行和遵守糖尿病足预防指南的表现令人满意。然而，对于“体格检查的目的和频率”以及“如何发现并发症”等问题的错误回答揭示了患者认知的缺乏，这导致了足部护理实践的不充分，并揭露了一个事实，即尽管患者对糖尿病足的自我护理持正确态度，认知不充分也会导致患者对于自我护理的态度发生改变。

关于预防足部并发症的护理及其实践，所有受访者均表示会践行一些足部清洁的方法，尽管践行地还不完全或不充分，比如“让趾间干燥”及“应选择尖头剪刀”。这些结果与其他研究相似，显示出自我护理不充分，尽管糖尿病足患者明白适当的足部护理是必要的。这种态度与足部护理实践的分离提示了患者既往认知的缺乏，这可能是因为患者缺乏对相关信息的了解（这些信息应该由专业人员提供），也可能是因为患者在咨询过程中没有接受足部体格检查和敏感性的测试。拓展宣教的方法（手册、集会、家访）以促进患者对相关知识的了解，是护士与医疗专业人士的共同责任。家庭成员也应参与到糖尿病足患者的足部护理当中，以提高对足部护理的全面支持。在本研究中，女性更愿意将自我护理纳入日常生活当中，这一结果可能与传统文化相关，即男性认为从社会层面看足部护理是与女性相关的常规，因此没必要进行足部护理。

综上所述，目前糖尿病足患者对足部护理的认知处于显著不足的水平。尽管如此，在态度方面，我们发现相当一部分倾向于践行自我检查和自我护理。在实践方面，一些重要的常规未能实施或实施地不完全，这可能与认知缺乏相关。认知、态度及实践三者必须相互结合才能成功地实现糖尿病足的足部护理。因此，医疗专业人士必须明确一个事实，即糖尿病患者充分地参与干预措施能够更好的理解所获取的专业信息。这样，宣教的干预措施才能转化为足部护理相关的必要实际行动，而这些实际行动被认为是适合糖尿病足患者这一群体的常规，包括每日足部检查，以及皮肤、趾甲、胼胝的预防性护理。糖尿病患者在出现糖尿病足前，接受诊疗、护理的机会较少，因此，专业人士应主动当将践行健康宣教纳入他们每日常规中以更好的帮助患者。此外，专业人士有责任探讨有价值的糖尿病研究结果以进一步预防和延迟足部并发症的发生，提高糖尿病患者的生活质量。