丙泊酚复合不同浓度瑞芬太尼靶控输注麻醉对老年高血压患者血流动力学及心肌肌钙蛋白的影响

胜海峰 李 清 刘海云

1.山东省成武县人民医院麻醉科，山东成武274200；2.江西中医药大学基础医学院，江西南昌 330029

老年高血压病是常见病、多发病[1]。中国老年高血压患者已经超过8000万以上[2]，而随着现代人寿命的增长、老龄化的加剧，老年高血压患者人数不断增加。老年高血压患者在应急情况下（如手术）血压波动幅度加大，严重可引起脑血管意外。全身麻醉时，如麻醉较浅，儿茶酚胺分泌增多，尤其老年人合并高血压等心血管疾病，可引起严重的并发症[3]。靶控输注（TCI）及脑电双屏指数（BIS）等技术能够有效减少血流动力学的波动，提高手术安全性[4]。瑞芬太尼毒性小，清楚速度快，受肝肾功能影响较小，联合丙泊酚是常用麻醉方法[5]，目前针对丙泊酚复合瑞芬太尼有许多相关研究，但使用不同浓度瑞芬太尼输注研究很少。本研究旨在探讨不同浓度瑞芬太尼联合丙泊酚TCI应用于老年高血压患者，监测观察血流动力学和心肌肌钙蛋白（cTnI）指标，以提高老年高血压患者手术麻醉的安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经伦理委员会批准并同意，经患者同意，选取2016年4月～ 2017年3月在我院行全麻下腹腔镜手术的老年高血压患者（Ⅰ～Ⅱ）75例，性别不限，年龄65～75岁，体重40～76kg，ASAⅡ～Ⅲ，随机分为三组，每组25例。L组男13例，女12例，年龄65～71岁，M组男10例，女15例，年龄66 ～73岁，H组男12例，女13例，年龄66～75岁，三组患者一般情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。研究中排除高血压Ⅲ级、糖尿病、中枢神经系统疾病、长期服用阿片或安定类药物史；所有患者术前均无服用抗高血压药。

1.2 麻醉方法

三组患者在手术前均进行常规检查并禁饮禁食8h以上。手术前0.5h给予0.5mg的阿托品（新乡市常乐制药有限责任公司，H12020383）和0.1g苯巴比妥（江苏恩华药业公司，H20057384）行肌肉注射。入手术室后建立静脉通道，常规检测ECG、SBP、DBP、SpO2和PETCO2。给予患者面罩吸氧并进行全麻诱导，静脉注入0.03mg/kg咪达唑仑（江苏恩华药业公司，H10980025）。三组连接BIS（VISTA，Aspect Medical System，185-0151）监 测BIS值。给予L组患者使用靶控输注（target controlled infusion，TCI）输注浓度2.0ng/mL的瑞芬太尼（宜昌人福药业，H20030197），M组患者输注靶浓度3.0ng/mL的瑞芬太尼，H组患者输注靶浓度4.0ng/mL的瑞芬太尼，三组同时给予患者丙泊酚靶浓度4μg/mL。待患者进行无意识后予以气管插管。调控丙泊酚（意大利AstraZeneca公司，H20051842）输注速率，使BIS值在45～55之间。

手术过程中密切监测患者的心率和血压。术中维持血容量的稳定，输入复方氯化钠（山东齐都药业有限公司，H37020778）和羟乙基淀粉（山东威高药业股份有限公司，H20066740）。维持血流动力学稳定，在血容量稳定情况下，HR＜50次/min，给予阿托品；HR＞100次/min，给予艾司洛尔（齐鲁制药有限公司，H19991058）。对于血压值超过基础值10%的患者给予硝酸甘油（北京益民药业有限公司，H11020289）进行降压治疗。至手术缝皮时停用所有麻醉药物，拔管后送PACU观察1h。

1.3 观察指标

（1）记录三组患者麻醉诱导前5min（T0）、插管前（T1）、插管后1min（T2）、插管后5min（T3）、拔管后（T4）的SBP、DBP、HR；（2）记录三组患者的苏醒时间；（3）采取各时间点的静脉血4mL，离心后取血清测定肌钙蛋白（cTnI）水平。

1.4 统计学分析

应用SPSS19.0进行数据统计，本研究数据计量资料用（±s）表示，多个均数的计量采用F检验，计数资料用百分比表示，采用χ2检验，等级资料的数据比较则用秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组各时期HR、SBP、DBP的变化比较

L组血压与心率在T2、T3时间段明显高于T1，比较差异具有统计学意义（P＜0.05）；M组血压与心率在T2明显高于T1，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1～3。说明H组的心率、血压等血流动力学指标比M组和L组稳定。

表1 三组患者各时段HR指标变化比较（± s，n=25，次/min）

表1 三组患者各时段HR指标变化比较（± s，n=25，次/min）

注：与组内T1比较，*P＜0.05

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表2 三组患者各时段SBP指标变化比较（± s，n=25，mm Hg）

表2 三组患者各时段SBP指标变化比较（± s，n=25，mm Hg）

注：与组内T1比较，*P ＜0.05

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表3 三组患者各时段DBP指标变化比较（± s，n=25，mm Hg）

表3 三组患者各时段DBP指标变化比较（± s，n=25，mm Hg）

注：组内T2、T3与T1比较，*P＜0.05

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表5 三组老年高血压患者不同时间心肌酶cTn1的比较（± s，n=25，μg /L）

表5 三组老年高血压患者不同时间心肌酶cTn1的比较（± s，n=25，μg /L）

注：与组内T1比较，*P＜0.05

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2.2 三组苏醒时间比较

L组老年高血压患者苏醒时间为（13.3±0.29）min，M组老年高血压患者的苏醒时间为（16.12±1.15）min，H组老年高血压患者的苏醒时间为（20.2±1.48）min。见表4。三组的苏醒时间有统计学差异（P＜0.05），且H组的苏醒时间明显长于L组和M组。结果说明患者的苏醒时间随着瑞芬太尼浓度的升高而延长。

表4 三组老年高血压患者麻醉后苏醒时间的比较（x ± s，n=25）

2.3 三组cTnI比较

L组T3时间点心肌肌钙蛋白高于T2、T1时间点，差异有统计学意义（P＜0.05），M组和N组T3与T2、T1时的肌钙蛋白的浓度不具有统计学差异（P＞0.05）。见表5。提示使用中、高浓度的瑞芬太尼的患者cTnI的变化比使用低浓度的瑞芬太尼稳定。

3 讨论

老年高血压是因老年人随着年龄增大，主动脉壁变厚，弹性降低，动脉管腔变窄，硬度增加，导致大动脉弹性减低和自身顺应性降低，弹性扩张能力下降，血管压力得不到缓冲而引起的[6]。流行病学调查显示，老年高血压在施行非心脏手术患者中，围术期心肌缺血发生率高达20%～40%[7]。因此，维持血流动力学的稳定，防止重要器官的血液缺血、缺氧，对手术的顺利进行起到重要作用。

丙泊酚为烷基酸类的短效静脉麻醉药，静脉注射后分布全身迅速，具有起效快，持续时间短，持续平稳，苏醒快等特点[8]。瑞芬太尼是一种阿片类受体激动剂，其为芬太尼N-4噻吩基的衍生物，其特点是静脉给药后起效快，作用时间短，呼吸抑制轻，循环稳定等特点，并能有效地抑制气管插管和手术应激反应[9]。TCI技术是以药代动力学和药效动力学为基础，通过调节目标或靶位的药物浓度来减少药物浓度的波动，控制或维持麻醉的深度，提供更稳定的麻醉环境，减少麻醉风险[10]。TCI丙泊酚复合瑞芬太尼能抑制压力感受器的敏感性，既能增加了镇静、镇痛，又减轻中不良应激反应，使术中血流动力学更平稳。

宋建平等[11]用丙泊酚联合不同浓度瑞芬太尼靶控输注无基础疾病患者，发现麻醉随着瑞芬太尼浓度的增加BIS 值会降低，并且对血流动力学稳定作用也会增强。刘羽等[12]发现与单纯用丙泊酚维持麻醉相比，手术中使用丙泊酚复合瑞芬太尼维持麻醉对老年高血压病患者效果较好，能够减少降压药使用剂量。樊战红[13]将丙泊酚复合瑞芬太尼靶控静脉麻醉与静吸复合麻醉比较，患者血液动力学指标更加稳定，易于控制麻醉深度，患者的苏醒质量高，麻醉效果满意。老年高血压患者血压长期控制不佳会引起心脏功能和结构的改变[14]。cTnI 是迄今诊断和预测心肌损伤的最佳指标，cTnI仅存于心肌细胞，在正常情况下，不能通过心肌细胞膜进入体循环中[15]。有研究表明，丙泊酚TCI复合硬膜外麻醉应用于老年高血压患者非心脏手术在一定程度上能够减轻患者围术期的心肌损害，但目前未对丙泊酚复合不同浓度的瑞芬太尼对老年高血压患者心肌肌钙蛋白进行临床研究。

在本研究中，对老年高血压患者进行丙泊酚复合不同浓度的瑞芬太尼TCI，随着瑞芬太尼的浓度增加时，在插管后较插管前，老年高血压患者的血压和心率的波动幅度较少，即瑞芬太尼于4.0ng/mL，比浓度2.0ng/mL、3.0ng/mL对血流动力学的更具有稳定性。瑞芬太尼在于2.0ng/mL，插管后1min和5min显著高于插管前。瑞芬太尼于3.0ng/mL时，插管后1min较插管前显著升高。而对于苏醒时间，随着瑞芬太尼浓度的升高，苏醒时间也相应的延长。本研究还提示，使用中、高浓度的瑞芬太尼TCI的老年高血压患者cTnI的变化较使用低浓度的瑞芬太尼稳定，有利于减少心肌损害。

综上所述，在安全范围内，瑞芬太尼浓度的升高不仅有助于稳定老年高血压患者的血流动力学，而且也可以减少心肌缺氧、缺血的程度，但高浓度的瑞芬太尼也会增加老年高血压患者的苏醒时间，需要临床麻醉医生权衡。