淋浴式水疗与硬膜外镇痛在产程中母婴安全性的比较研究

廖沅沅 黄利川

广东省佛山市南海区第四人民医院产科产房，广东佛山 528210

生活水平的提高，分娩观念在改变，人们对分娩的要求也逐步提高。安全分娩并快乐分娩是备受关注的分娩主题。降低剖宫产率并促进自然分娩是妇产科医疗的一项重要任务，而影响自然分娩的一个重大因素是分娩的疼痛，这是一个心理因素，也往往是“社会因素”剖宫产的原因[1]。目前临床的分娩镇痛主要分为药物性镇痛与非药物性镇痛两大类[2]。硬膜外镇痛是近年开展最多、镇痛效果最好的药物性镇痛模式。我院开展的非药物性镇痛包括导乐分娩、陪伴分娩、拉玛泽减痛分娩法、音乐疗法等，自2017年底还引入了淋浴式水疗的非药物性镇痛模式。本课题研究了在产程中分别应用淋浴式水疗与硬膜外镇痛的共90例产妇，探讨淋浴式水疗应用的效果与安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月～2019年4月在我院住院分娩并有阴道试产条件的产妇。所有入选对象均签署知情同意书，并经医院临床伦理委员会批准。纳入标准：（1）年龄20～35岁；（2）单胎初产妇；（3）自然临产；（4）评估宫口情况，估计1h内不会分娩者；（5）无下床禁忌、平衡力良好。排除标准：软产道或骨产道畸形、异常、头盆不称、产前出血、严重产科合并症或并发症（重度子痫前期、妊娠期糖尿病并发酮症酸中毒、心脏病心功能评分Ⅱ级或B级以上等）、前置胎盘、胎盘早剥、凝血功能障碍、穿刺部位感染、低血容量的孕妇。

采用临床随机对照实验，最终纳入实验共90例产妇，其中淋浴式水疗组44例，平均年龄（25.5±3.2）岁，平均孕次（1.34±0.61）次，平均孕周（39.55±0.88）周。硬膜外镇痛组46例，平均年龄（26.2±3.1）岁，平均孕次（1.40±0.72）次，平均孕周（39.46±0.82）周。两组产妇年龄、孕次、孕周等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 淋浴式水疗组 进入产房待产并因疼痛提出需要进行淋浴式水疗的初产妇，进行医患沟通并签署知情同意书，由助产士专门陪同进行淋浴，可同时由家属陪同，送至产房的浴室，使用带有扶手的浴凳，坐于浴凳上，调整热水器（广东美的厨卫电器制造有限公司，型号F60-15A2）水温在37～40℃进行淋浴。淋浴时间控制在1h内，淋浴期间注意观察孕妇宫缩、胎动、胎心情况，及时终止；开通静脉通道的孕妇，注意保护静脉管道，避免管道折、扭曲及防水。

1.2.2 硬膜外镇痛组 进入产房待产并因疼痛提出行硬膜外镇痛的初产妇，行医患沟通签署知情同意书进行PCEA泵椎管内硬膜外分娩镇痛，由麻醉医师到达产房内给孕妇进行椎管内置入PCEA泵，镇痛泵中配比药品：盐酸罗哌卡因（阿司利康公司，进口药品注册号H20140763）与盐酸利多卡因（芜湖康奇制药有限公司，H34020932），产程中注意保护硬膜外置管及PCEA泵不受污染，若出现并发症及时终止。在产妇宫口开全后关闭硬膜外置管。

1.3 观察指标

观察两组体温（统计产程中出现发热的孕妇数）、产时胎心监护（统计产程中出现Ⅲ型胎心监护例数）、产时干预（产程中出现原发或继发性宫缩乏力，需要人工破膜、静滴缩宫素的孕妇数）、第一产程时间、第二产程时间、第三产程时间、产后出血量、剖宫产例数、阴道助产例数、顺产例数、新生儿评分、新生儿体重。

1.4 统计学方法

应用统计学软件SPSS22.0对数据进行统计分析，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以百分数（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产程比较

淋浴式水疗组的第一产程时间、第二产程时间、第三产程时间均比硬膜外镇痛组稍长，但差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组产妇产程比较（± s，h）

表1 两组产妇产程比较（± s，h）

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2.2 两组安全性比较

淋浴式水疗组与硬膜外镇痛组的产后出血量均＜500mL，未发生产后出血，但后者的产后出血量稍多，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组间新生儿体重比较差异无统计学意义（P＞0.05），均未发生新生儿窒息（新生儿评分均为10分）。淋浴式水疗组产妇发生发热1例，占2.273%；出现Ⅲ型胎监4例，发生率9.091%；产程中需要进行人工干预，如催产素加强宫缩、仿生气囊扩张宫口的5例，占11.63%；硬膜外镇痛组产程中发生7例产妇发热，占15.217%，最高体温为39.1℃，出现Ⅲ型胎监8例，发生率17.391%；产程中需要进行人工干预7例，占15.217%；两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 两组分娩方式比较

淋浴式水疗组的剖宫产率为11.364%，阴道助产率为2.273%，硬膜外镇痛组剖宫产率为30.435%，阴道助产率为6.522%，使用硬膜外镇痛的孕妇的剖宫产率及阴道助产率明显升高，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

3 讨论

剖宫产率是各个医院严格把控的一项重要指标。降低剖宫产率，减少由于剖宫产而导致的各种医疗风险、并发症与后遗症，提高自然分娩率，是临床妇产科医生每天的工作重点[3-4]。分娩疼痛无疑是影响自然分娩的重要心理因素，并影响产程的进展。分娩镇痛主要分为药物性镇痛与非药物性镇痛两大类[5]。近十年，各种药物性镇痛的应用大幅度的上升，由于本身药物的药理作用差异、个体差异及产程中所使用的药物药量、时间的不一，可导致胎儿窘迫、产程延长、新生儿窒息、剖宫产率和阴道助产率升高或其他发生并发症。硬膜外镇痛（PCEA泵）是近年应用最多的药物性镇痛之一，镇痛效果良好，得到医务人员与孕产妇的认可[6]。镇痛的同时，临床观察发现硬膜外镇痛不可避免的存在药物的不良作用，本研究中，硬膜外镇痛的孕妇在产程中出现发热情况增加，达到15.2%。这可能与药物对体温调节中枢影响有关。孕妇体温的改变，直接影响宫内的胎儿，导致胎心率的变化，甚至导致胎儿宫内窘迫、缺血缺氧的风险。胎儿窘迫是经阴道试产中转剖宫产及阴道助产的重要原因[7]，本研究统计分析提示，硬膜外镇痛组的剖宫产率、阴道助产率、产程中出现发热比率、出现Ⅲ型胎监及产程中需要进行人工干预，如催产素加强宫缩、仿生气囊扩张宫口的产妇均比淋浴式水疗组高，差异有统计学意义（P＜0.05），与已报道资料相符。这也同时体现了淋浴式水疗较硬膜外镇痛更安全。

表2 两组产妇分娩情况比较

淋浴式水疗是近年新兴的非药物性镇痛模式。水疗在多个学科领域均有应用，现代的分娩主要应用淋浴及深盆浴，后者以水中分娩或水中待产来实现。水中分娩限制条件较严格，适用人群不多，并存在风险，如母儿感染、水栓塞、产道裂伤感染、新生儿吸入性肺炎、新生儿窒息等[8-10]。故水中分娩已被世界认可，因其安全性的限制而未能代替目前的产床分娩。水中待产避开了水中分娩的产时风险，在宫口近全有便意而疼痛自然减轻时起水分娩，是安全可普及的方法[11-12]。淋浴式水疗在水中待产的基础上再减少了严格条件的限制及扩大了适用人群的范围，不需要昂贵的设施设备及相应的医疗收费，减少了药物的不良反应，降低医院的药物比例，同时又具备了水中待产的一样作用，更安全更符合WHO倡导的自然分娩[13]。在使用淋浴式水疗的临床观察发现，相比硬膜外镇痛的孕妇，出现发热的比例更少，才2.3%，且产后出血量更少，虽无统计学差异，但也体现淋浴式水疗较硬膜外镇痛更安全。两组孕妇均未发生新生儿窒息案例，进一步验证其安全性。

淋浴式水疗的应用原理为：通过人体最大的触觉感受器官-皮肤，把温水触觉传送入中枢神经系统，一定程度的减少疼痛信号的传导，使痛感下降，缓解孕妇产时的宫缩疼痛，让孕妇身体放松，并同时缓解其焦虑、紧张和疲劳；神经传导改变，可能导致儿茶酚胺的释放减少，使神经肌肉的递质改变，使孕妇肌肉放松，子宫血流灌注增加，这有利于宫口的扩张，并一定程度的降低胎儿窘迫的风险；温水所导致的皮肤血管的扩张，可使盆底组织松弛，减少胎儿的软产道阻力[14-15]。比较淋浴式水疗组与硬膜外镇痛组的产妇情况，应用淋浴式水疗的孕妇的三个产程时间均较硬膜外镇痛组的产妇稍长，但无显著统计学差异，这体现了在分娩镇痛方面，药物所发挥的效果确实更好，使疼痛对孕妇产程的影响更少，促进产程进展。

综上所述，淋浴式水疗在产程中使用，安全并有效，其操作类似于平日的洗澡，不需要昂贵的设备，操作简单易行。其应用过程中，能够配合使用自由体位分娩、陪伴分娩、抚触、导乐分娩等非药物性镇痛模式联合应用，让孕妇在产程中有更自由的活动方式与家人参与，更满足现代化分娩的需求。但在医疗中的应用，应该再增加医院感染相关的监控，进一步促进其专业性、安全性与科学性。