四逆散加减治疗岭南地区皮肤病伴肝郁脾虚证患者的临床研究

王剑锋

广东省清远市中医院，广东清远 511500

大多数岭南地区皮肤病患者从疾病的中期开始，会出现肝郁脾虚的症状，从临床观察看来，是由于患者病情绵长难治、身心负担加重，对心理和生活产生严重的负面影响，从而影响疾病的治疗效果，甚至导致病情加重[1-3]。我科在长期临床观察的基础上，以“和”为指导思想，以四逆散化裁，去枳实。加枳壳、陈皮、山楂、 黄芩和灵芝，从肝脾论治疗皮肤病伴肝郁脾虚证，观察患者的疗效，目的在于减轻皮肤病患者肝郁脾虚的症状，避免长期皮肤病患者因心理因素及紧张情绪导致病情加重，旨在为治疗原有皮肤病伴有肝郁脾虚证患者寻求一种疗效确切、经济简便的方案，提高患者生活质量，本研究选取2017年7月～2018年7月在本院皮肤科门诊及住院部就诊的皮肤病伴肝郁脾虚证患者60例进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年7月～2018年7月在本院皮肤科门诊及住院部就诊的皮肤病伴肝郁脾虚证患者60例，将其随机分为对照组和观察组，各30例。排除标准：（1）可能影响肝郁脾虚证或者药物疗效评价的各种疾病（如合并有各种严重的慢性疾病）。（2）年龄18岁以下或65岁以上，妊娠或哺乳期妇女，对本药过敏者。（3）合并有心血管系统、肝肾、造血系统等严原发性疾病，精神病患者。（4）不符合纳入标准，未按规定用药，无法判断疗效或资料不全等影响疗效或安全性判断者[4-6]。观察组患者年龄23～51岁，平均（42.0±2.7）岁，其中男10例，女20例，发病时间 1～7年，平均（5.64±0.37） 年。对照组患者年龄24～56岁，平均（44.6±3.4）岁，其中男17例，女13例，发病时间 1～8 年，平均（5.14±0.34）年。两组患者的基本情况比较差异无统计学意义，具有可比性。

表1 两组患者治疗后临床疗效比较[n（%）]

1.2 诊断标准

中医辨证，肝郁证：胸胁或少腹胀满窜痛；嗳气频繁，或有泛吐酸水；烦躁易怒，多梦，口苦咽干，或咽部有物梗阻感；舌边尖稍红，舌苔微黄；脉弦。脾虚证：神疲懒言，体倦乏力；胃纳减少或食欲差：脘腹隐痛；食后腹胀，或下午腹胀加重；大便溏而不爽或时溏时干；舌质淡、舌体稍胖或有齿痕。肝郁脾虚Ⅰ证，指以肝郁为主脾虚为次者。凡具有肝郁见症4个以上，脾虚见症2个以上者，即可诊断。肝郁脾虚Ⅱ证，指以脾虚为主，肝郁为次者。凡具有脾虚见症4个以上，肝郁见症2个以上者，即可诊断[7-9]。肝郁脾虚Ⅲ证，指肝郁与脾虚基本相等者。凡具有脾虚见症3个（舌象为必备）以上，肝郁见症3个以上者，即可诊断。

1.3 治疗方法

对照组给予常规西药治疗，每次给予匹维溴铵（ Abbott Prod- ucts SAS， H20120127） 50mg/次，每日 3 次。进餐时服用，治疗6周。加味四逆散加减组在对照组基础上进行加味四逆散加减治疗。方剂组成：柴胡10g，黄芩10g，枳壳10g，白芍10g,灵芝10g，陈皮10g,山楂10g，甘草10g，每天1剂分早晚两次饭后服用，两组患者均接受两周的治疗，停药1周后复查并观察疗效。

1.4 观察指标

（1）临床治愈：肝郁脾虚的证候消失，其他有关检查基本上达到正常。显效：肝郁脾虚证候减轻2个“+”号以上，其他有关检查明显好转。有效：肝郁脾虚证候减轻1个“+”号以上，其他有关检查有好转者。无效：肝郁脾虚证候减轻不及1个“+”号，其他有关检查无好转者[10-13]。（2）观察患者服用药物后有无如轻微恶心、头晕、乏力等不良反应，比较两组患者的不良反应发生率。

1.5 统计学方法

应用SPSS20.0软件对数据进行整理和统计分析，计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗后临床疗效比较

治疗结束后，观察组最终的治疗有效率为90.00%，对照组的仅为63.33%，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组药物不良反应发生率比较

观察组药物不良反应发生率和对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组药物不良反应发生率比较[n（%）]

3 讨论

典型的心身性皮肤病是由精神及心理因素引起的皮肤病，在疾病的发生、发展中精神及心理因素起着主要作用。心身性皮肤病包括了神经性皮炎、瘙痒症、银屑病、痤疮等多病种，患者往往随着特殊生活事件的平稳，精神心理状态的改善，病情逐渐恢复。除去明确由病毒或感染引起的皮肤病，大多数皮肤病患者发病与心身有关。随着社会的发展，饮食结构的改变及心理压力的加重，其发病率将有上升趋势。从目前的认识来看，该类病发病机制主要是下丘脑-垂体-肾上腺轴接受焦虑情绪的刺激后，促肾上腺皮质激素分泌旺盛，肾上腺产生入血的硫酸脱氢表雄酮、游离睾酮等合成加速而调节皮脂生成，促使皮损加重。因此，积极探讨其有效的治疗方法意义重大，由于疾病的复杂性，单纯依靠心理疗法治疗心身性皮肤病显然是不够的。从中医角度来看，肝血亏虚，易使肝气郁滞，而发生情志病变，肝脏疏泄功能失常，无以疏泄脾土，则脾胃运化失调，水液不化，若脾胃受损，不能输布精微濡养肝脏，则致肝脏疏泄失常而发生病变，气机不畅，容易导致气滞血瘀、气滞水停等病变。血瘀痰浊水湿上犯于头面、胸背，阻滞经络，则病发回。由此可见，心身性皮肤病应从“肝”“脾”论治。目前，治疗心身性皮肤病的治疗手段主要是通过心理治疗，进行心理谈话，启发患者把压抑在“潜意识”里的心理矛盾自由地表达出来。把全部想法、经历和发病的真实经过告诉医生，医生帮助患者进行分析、疏导和指导，减轻或消除患者心理负担和帮助其树立正确对待疾病的态度，从而达到治愈疾病的目的。国外文献有关于采用皮肤科与精神科联合用药治疗心身性皮肤病的报道，该治疗方法虽有疗效，但是耗费时间长，病情易反复，患者经济难以承受，故给临床治疗带来困难[14]。从中医角度看来，中医学中无心身性皮肤病这病名，其诊断和辨证论治仅可参照“郁证”进行，目前尚无统一规范、公认的中医辨证分型标准，故治疗无统规范。笔者认为其主要病机是肝郁脾虚所致。有关本病治疗的中医文献报道甚少。四逆散最早来源于东汉张仲景的《伤寒论》：“少阴病，四逆……或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”，其中的4味药物组成为：柴胡、芍药、枳实和甘草，有调理肝脾、调和气血之功。通过文献查阅，多用四逆散加减治疗肝郁脾虚诸证，差异均有显著性意义[15]。由此可见，临床上常用四逆散加减治疗肝郁脾虚型疾病，方解：柴胡疏肝解郁，黄芩清肝胆郁热，枳壳破气散结、疏畅气机，合用而能调气解郁；白芍、灵芝养肝柔肝，防柴胡、黄芩和枳壳疏泄清热太过，佐以陈皮健脾化痰祛湿。山楂化食导滞运脾，甘草甘温益气，调和诸药。诸药相配，使邪气郁解，气血调畅，致肝郁脾虚诸得以化解。本研究观察组最终的治疗有效率为90.00%，对照组仅为63.33%，因此认为四逆散加减汤能够为皮肤病伴肝郁脾虚证患者带来更好的治疗疗效。现代药理研究表明，方中君药柴胡主要化学成分是柴胡皂苷，有镇痛、退热、抗肝损伤等药理作用，芍药主要化学成分是芍药甙，有镇痛、镇静、解痉等的药理作用，柴、芍配伍后均可抑制胃肠推进功能，解痉镇痛作用增强。柴胡、芍药不同配比能显著降低血清中ALT、AST、TP、ALB含量：其中以柴胡、白芍药1∶2的效果最明显。文献查阅表明，四逆散具有抗溃疡、增强胃肠推进功能、增强免疫功能等的药理作用。配以调节胃肠运动、利胆排石的黄芩、枳壳；促进分解消化、保护肝功的山楂、陈皮；镇静、镇痛、护肝的灵芝，促使四逆散加减汤能更好的发挥舒肝解郁健脾的功效[16]。因此岭南地区皮肤病伴肝郁脾虚证患者的治疗可考虑使用四逆散加减汤。