进展期胃癌患者全胃切除调节型双通道间置空肠消化道重建术后的生存质量和营养状况▲

杨九霄 姜淮芜, 陶小亮 李苒淼 王召辉

(1 四川省德阳市人民医院血管介入科，德阳市 618000，电子邮箱：820893669@qq.com；2 四川绵阳四〇四医院普外科，四川省绵阳市 621000)

胃癌在全球肿瘤致死原因中位列第二[1]。2015年我国的癌症统计数据表明，中国新发癌症病例约429.2万，死亡癌症病例约281.4万，其中新发胃癌病例约67.91万，死亡病例约49.8万[2]。目前进展期胃癌的主要治疗方式仍然是外科手术治疗[3]，包括肿瘤的R0切除、D2淋巴结的清扫和消化道重建，其中关于肿瘤的R0切除、D2淋巴结的清扫已达成共识，但关于胃癌胃切除术后消化道重建术式一直存在争议，其尚无一种理想的术式既能提高术后患者的生存质量，又能提高术后的远期疗效，尤其是在全胃切除术中。因此，胃癌消化道重建的创新性研究仍然是一个重要方向[4]。本研究比较行全胃切除调节型双通道间置空肠消化道重建术与全胃切除Roux-en-Y消化道重建术的进展期胃癌患者术后生存质量和营养状况，旨在为胃癌全胃切除消化道重建方式的选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2008年6月至2012年6月于我院行全胃切除的胃癌患者作为研究对象。纳入标准：(1)胃部肿瘤侵犯超过胃黏膜下层的胃癌患者；(2)年龄18～80岁；(3)术前病理活检证实为胃癌，且术前未进行放化疗；(4)能独立完成调查问卷表。排除标准：(1)有腹腔内手术史；(2)患有糖尿病、甲亢等代谢性疾病；(3)孕产妇及哺乳期妇女；(4)有绝对手术禁忌证；(5)患有精神疾病或意识障碍。最终共纳入64例胃癌患者，采用信封法将患者随机分为研究组35例和对照组29例，两组患者的一般资料差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表1。所有患者签署知情同意书，本研究经过医院伦理委员会批准。

表1 患者术前的一般情况比较

1.2 方法 (1)研究组采用调节型双通道间置空肠消化道重建术：全胃切除后，首先在距屈氏韧带约25 cm处将空肠上提，然后将空肠与食管行端侧吻合；在距此吻合口远端35 cm将空肠与十二指肠行端侧吻合，然后将距十二指肠吻合口远端约5 cm的空肠与距屈氏韧带10 cm的远端空肠行Braun吻合；纵向切开十二指肠吻合口与Braun吻合口之间肠管，然后将吻合器枪身由置入完成吻合后，然后缝合切口，使其自然完成肠管缩窄。最后将位于食管吻合口与Braun吻合口之间的输入袢肠管5 cm处，采用丝线适度结扎，以防止术后输入袢肠管再通[5-6]。见图1～2。(2)对照组采用Roux-en-Y吻合术重建消化道：全胃切除后，距屈氏韧带约15～20 cm处切断空肠，然后将远端空肠经结肠前提起，将空肠与食管下端行端-侧吻合，近端空肠在距食管空肠吻合口下40 cm处与远端空肠行端-侧吻合，最后将十二指肠近端关闭。

图1 调节型双通道空肠间置代胃术效果图

图2 调节型双通道空肠间置代胃术实际操作图

1.3 观察指标

1.3.1 生存质量：分别在患者术后1个月、6个月、12个月、24个月、36个月，采用欧洲癌症治疗与研究组织(European Organization for Research and Treatment of Cancer，EORTC)生命质量核心问卷(Quality of Life Questionnaire-Core 30，QLQ-C30)以及EORTC 胃癌患者生活质量问卷(Quality of Life Questionnaire-Stomach 30，QLQ-STO22)调查患者的生存质量。调查者将两个量表的内容给患者详细讲解后，让患者自主评分，调查者记录患者得分。其中，EORTC QLQ-C30各个条目采用4点评价法，原始得分为1～4分，将各个维度所包括的条目得分相加并除以所包括的条目数即可得到该领域的得分，通过线性转换使得分在0～100分之间，各功能维度得分越高表明该功能越好，生存质量越高[7]。EORTC QLQ-STO22是针对胃癌特点设计的胃癌特异性问卷调查表，原始得分为1～4分，将原始得分进行线性转换，得分越高，症状及副作用越严重[8]。

1.3.2 营养状况：测量或检测术前及术后1年患者体重、血红蛋白、白蛋白水平，评估患者的营养状况。

1.3.3 术后并发症：包括吻合口瘘、腹腔出血、吻合口出血、肠梗阻等。并发症的分级参照Clavien-Dindo分级标准[9-10]，包括Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级(Ⅲa级、Ⅲb级)、Ⅳ级(Ⅳa级、Ⅳb级)、Ⅴ级、死亡。大多数Ⅰ级并发症无特殊意义，故不纳入研究范围。

1.4 统计学分析 运用SPSS 17.0进行统计分析。计量资料以(x±s)表示，组间比较采用t检验，重复测量资料采用重复测量方差分析；计数资料以例数或百分比表示，比较采用χ2检验，等级资料采用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者术后EORTC QLQ-C30量表评分比较 两组患者总体健康状况、躯体功能、角色功能、情绪功能、认知功能、社会功能评分总体呈上升趋势(F时间=57.472，P时间<0.001；F时间=25.771，P时间<0.001；F时间=14.966，P时间<0.001；F时间=10.392，P时间<0.001；F时间=6.284，P时间<0.001；F时间=9.134，P时间<0.001)。两组总体健康状况、躯体功能比较差异均有统计学意义(F组间=5.213，P组间=0.026；F组间=8.199，P组间=0.006)，研究组术后各时点的评分均高于对照组(均P<0.05)；两组角色功能、情绪功能、认知功能、社会功能评分比较，差异均无统计学意义(F组间=0.221，P组间=0.640；F组间=0.041，P组间=0.841；F组间=0.130，P组间=0.720；F组间=0.158，P组间=0.693)。两组总体健康状况、躯体功能、角色功能、情绪功能、认知功能、社会功能评分的分组与时间均无交互效应(F交互=1.131，P交互=0.342；F交互=0.680，P交互=0.606；F交互=0.122，P交互=0.728；F交互=1.825，P交互=0.125；F交互=0.853，P交互=0.493；F交互=0.204，P交互=0.936)。见表2。

表2 两组患者EORTC QLQ-C30评分比较(x±s，分)

2.2 两组患者术后EORTC QLQ-STO22评分比较 两组的吞咽困难、胃部疼痛、反流、饮食受限、焦虑、味觉、头发评分均有随时间变化的趋势(F时间=4.703，P时间=0.006；F时间=399.240，P时间<0.001；F时间=2.500，P时间=0.043；F时间=44.111，P时间<0.001；F时间=19.868，P时间<0.001；F时间=3.026，P时间=0.041；F时间=170.642，P时间<0.001)；两组的口干、体型无随时间变化的趋势(F时间=1.534，P时间=0.218；F时间=1.883，P时间=0.154)。两组的反流、饮食受限评分比较，差异均有统计学意义(F组间=12.274，P组间=0.001；F组间=34.264，P组间<0.001)，其中各个时间点研究组的评分均低于对照组(均P<0.05)；两组的吞咽困难、胃部疼痛、焦虑、口干、味觉、体型、头发比较，差异均无统计学意义(F组间=0.001，P组间=0.973；F组间=0.611，P组间=0.437；F组间=3.733，P组间=0.058；F组间=1.233，P组间=0.271；F组间=0.988，P组间=0.324；F组间=0.759，P组间=0.387；F组间=0.824，P组间=0.182)。饮食受限评分的分组与时间有交互效应(F交互=3.643，P交互=0.023)，而吞咽困难、胃部疼痛、反流、焦虑、口干、味觉、体型、头发的分组与时间无交互作用(F交互=0.569，P交互=0.453；F交互=0.788，P交互=0.460；F交互=1.290，P交互=0.339；F交互=0.766，P交互=0.502；F交互=0.066，P交互=0.948；F交互=0.173，P交互=0.881；F交互=0.262，P交互=0.781；F交互=0.381，P交互=0.677)。见表3。

表3 两组患者EORTC QLQ-STO22 评分比较(x±s，分)

2.3 两组患者手术前后的营养状况比较 在术后1年，两组患者体重均有不同程度的减轻，血红蛋白、总蛋白均有不同程度的下降，其中研究组体重、血红蛋白及总蛋白下降程度均小于对照组(均P<0.05)，见表4。

表4 两组患者术后前后营养状况比较(x±s)

2.4 两组患者并发症发生情况的比较 研究组、对照组分别有10例(28.6%)、8例(27.6%)患者发生并发症。研究组中，Ⅱ级、Ⅲ级吻合口瘘各有1例，Ⅱ级、Ⅲ级肠梗阻各有1例；对照组中，肠梗阻为Ⅲ级，其他病例的并发症均为Ⅱ级。两组患者各手术并发症发生率、Clavien-Dindo分级差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表5～6。

表5 两组患者并发症发生情况比较(n)

表6 两组患者并发症的Clavien-Dindo分级比较(n)

3 讨 论

手术是目前治疗胃癌的首选方法，胃癌术后患者的生存质量越来越受到关注[11]。根治性全胃切除手术会引起患者的生理功能紊乱[12]，术后反流性食管炎、倾倒综合征、Roux-en-Y滞留综合征、食欲减退、摄食不足、食物排空障碍、消化不良、体重下降、贫血等并发症，可严重影响患者的生存质量及营养状况[13-14]。消化道重建的基本原则是恢复胃肠道正常功能，促进消化吸收，进而改善患者营养状况，提高其生存质量[15]。

本研究中，研究组与对照组患者术后的EORTC QLQ-C30量表各领域评分总体呈增加趋势(P<0.05)，提示患者术后的生命质量逐渐提高；研究组术后的总体健康状况、躯体功能评分均高于对照组(均P<0.05)，提示研究组患者术后的生活质量获得更好的改善。研究组与对照组患者术后的EORTC QLQ-STO22评分呈下降趋势(P<0.05)，提示患者的生活质量在逐渐改善； 研究组患者术后的反流、饮食受限评分均低于对照组(均P<0.05)，提示研究组患者的术后不适症状得到更好的缓解，而这有利于改善患者的营养状况，减少因营养不足相关并发症的发生，提高患者的生存质量。

相对于Roux-en-Y消化道重建，全胃切除调节型双通道间置空肠消化道重建有以下特点：(1)维持了十二指肠生理途径；(2)保持了肠管神经肌肉的连续性；(3)理论上最大限度地减少了消化液反流、食物滞留所致的并发症；(4)融合了间置空肠、Roux-en-Y、袢式Braun吻合重建三者的优点。食糜流经十二指肠刺激了促胰液素和胆囊收缩素分泌[16]，消化液的分泌可以维持肠道碱性环境，抑制细菌繁殖，促进肠道黏膜生长；消化液与食物充分混合，可以最大限度地促进营养物质消化降解，进而利于营养物质的吸收。此外，维生素B12、维生素D等的主要吸收部位在十二指肠，因此使食糜流经十二指肠，可有效地增加此类营养物质的吸收，使得术后患者营养状况得到明显改善[17]。调节型双通道消化道重建术将一段25～35 cm的空肠间置于食管与十二指肠之间，加之间置空肠下端增加调节型双通道，可以有效地减少患者术后进食后的饱胀感，增加患者的进食量；同时，输入袢肠道内的压力高于十二指通道与缩窄通道，使得食物能顺利地进入十二指通道与缩窄通道，降低术后胆汁反流、反流性食管炎、Roux-en-Y滞留综合征等的发生率[5]，从而有效地改善胃癌术后患者的营养状况，进而提高其生存质量[18]。

胃癌术中的消化道重建方式可影响患者的生存质量及营养状态，从而影响患者的生存期[10]。研究表明，癌症患者生存质量与营养摄入、营养状况有关，肿瘤患者营养不良，导致细胞结构和功能受损，使机体免疫力下降，增加疾病的易感性[20]。相对于营养状况较好的患者，营养不良的癌症患者生存质量差，病死率较高[21]。本研究结果显示，虽然两组患者术后体重、血红蛋白、总蛋白均有不同程度的下降，但是研究组术后体重、血红蛋白及总蛋白下降程度均低于对照组(均P<0.05)，提示研究组患者的营养状况受影响较小。这可能是研究组由于调节型双通道术后患者反流、饮食受限等不适症状减少，术后进食更好，摄入的营养更多。此外，两组患者各手术并发症发生率、Clavien-Dindo分级差异均无统计学意义(均P>0.05)，这提示全胃切除调节型双通道间置空肠消化道重建术虽然增加了吻合口，但并不会增加并发症的发生，这可能与吻合器的合理应用有关。

胃癌外科治疗的目标是延长患者生存期，若患者术后营养状况良好，则生存质量更高。在保证手术安全的同时，选择合理、恰当的消化道重建的方式是现阶段必须思考的问题。解剖重建只是探索的开始，功能重建才是未来的方向。从这个角度出发，我们认为调节型双通道间置空肠消化道重建术值得临床推广应用。本研究有一定的局限性，如样本量较小，术前没有对患者的学历、经济状况、生活条件进行比较，这些问题值得进一步深入研究。