髌骨外侧支持带松解结合内侧皱缩术治疗髌股关节外侧挤压综合征

李贝，杨康胜，詹铁军，杜广成，谭安琦

(广东医学院附属高明医院骨一科，广东 广州 528500)

引起成人膝关节疼痛的原因有多种，其中髌股外侧高压最为常见[1-2]。其发病原因复杂，临床保守治疗的办法不多，多数主张手术治疗，手术目的基本一致即矫正髌骨位置。近年来，随着对髌股关节不稳的研究不断深入，以及关节镜技术的普及和推广，该症候群的微创手术治疗再次引起人们的重视。我科2017—2018年采用关节镜下髌骨外侧支持带囊外松解结合内侧皱缩术治疗髌股关节外侧挤压综合征26例，取得了良好的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本文共收集26例患者资料，其中男11例，女15例；年龄37～54岁，平均(40.0±1.3)岁。左膝10例，右膝16例。病程10～28个月，平均(16.0±1.5)个月。其中关节软骨损伤按照Outerbridge分级，Ⅰ～Ⅱ级13例，Ⅲ级8例，Ⅳ级5例。Lysholm评分57～71分，平均(64.53±3.25)分。手术指证：26例患者均表现为顽固膝前痛(单足负重半蹲疼痛以及上下楼疼痛) 。查体：压髌试验阳性，髌缘外侧指压痛阳性，被动髌骨倾斜试验阳性。X线检查包括膝关节正侧位以及髌骨轴位，其中髌骨轴位片中髌股指数存在异常17例：髌骨轴位片上内侧髌股关节间隙与外侧髌股关节间隙之比异常(正常值为内侧髌股关节间隙与外侧髌股关节间隙之比≤1.6，>1.6考虑异常)[3]，保守治疗3个月以上无效而选择手术治疗。

1.2 手术方法 应用椎管内麻醉，麻醉生效后，再次检查髌股关节稳定性。低压止血带下取患肢床旁垂腿90°位行关节镜手术，先通过膝前内外侧常规入路进行关节内常规探查。充分评估髌骨运动轨迹、髌股关节软骨退变程度及髌骨外侧支持带张力。于外上及前外侧入路间，外侧支持带表面，行钝性分离，在支持带表面建立皮下间隙，入镜可见髌骨外侧支持带表面及纤维走行，距髌骨外缘1 cm，以篮钳咬除髌骨外侧支持带，上至股四头肌外侧头、下至髌腱旁，保留关节囊及滑膜层，在0°～60°范围屈伸膝关节，髌骨外上入路(髌骨上缘上方约2 cm，髌股关节间隙水平)置入注水管。膝前内、外侧入路(髌腱旁5 mm，髌骨下极水平)置镜探查，充分评估关内病变情况及程度，行关节清理，如有髌骨外缘骨赘予以去除，钩状边缘用磨钻成型，滑车突起骨赘予切除，视软骨损伤情况，行软骨清理、微骨折等处理。外上入路探查，在0°～60°范围屈伸膝关节，评估髌骨运动轨迹、髌股关节软骨退变程度及髌骨外侧支持带张力。由于紧张的外侧支持带的牵拉作用，可见髌骨在滑动过程中向外侧倾斜，髌骨软骨外侧与股骨滑车外侧软骨面之间接触紧密，髌股关节间隙外窄内宽。于外上及前外侧入路间，外侧支持带表面，行钝性分离，在支持带表面建立皮下间隙，入镜可见髌骨外侧支持带表面及纤维走行，距髌骨外缘1 cm，以篮钳咬除髌骨外侧支持带，上至股四头肌外侧头、下至髌腱旁，保留关节囊及滑膜层，在0°～60°范围屈伸膝关节，探查髌骨运动轨迹恢复正常后，刨刀清理，射频电凝止血，同时应用射频做内侧支持带皱缩处理。检查髌骨轨迹恢复正常，再次冲洗后依次缝合。

1.3 术后处理 术后采用“RICE原则”，即rest(休息)、ice(冰敷)、compression(压迫包扎)以及elevation(垫高患肢)[4]。定期换药，3d后开始锻炼股四头肌，1周后开始小角度被动屈膝练习，2周后达到90°，术后6周达到120°，3个月后开始无保护正常行走，6个月视肌力恢复情况参加体育锻炼。

1.4 评价指标 参照Lysholm评分标准[5]评定术后症状改善情况，95分以上为优秀，85～94分为良好，65～84分为可，65分以下为差(见表1)。

表1 Lysholm膝关节评分标准(分)

2 结 果

26例患者均获随访，随访时间6～12个月，平均随访时间(9.0±1.5)个月。26例患者中，Lysholm评分优14例，良8例，可4例。Lysholm膝关节功能评分术前57～71分，平均(64.53±3.25)分，术后末次随访评分86～100分，平均(90.75±4.11)分，手术前后Lysholm评分比较，差异有统计学意义(t=5.63，P<0.01，见表2)，髌股指数异常的17例患者术后均恢复正常。术后6例患肢早期出现皮下水肿，术后48h内自行吸收。出现2例皮下瘀斑，吸收时间平均为3周。所有患者手术后随访未见明显感染、关节僵硬等不适。

表2 术前与末次随访Lysholm膝关节功能评分比较分)

典型病例一为36岁女性患者，因左膝疼痛6个月入院，入院诊断：左膝髌骨外侧挤压综合征，左膝髌股关节病，术前X线片提示髌股指数>1.6，行关节镜下髌骨外侧支持带松解及内侧皱缩术，术后3个月随访疼痛缓解，复查X线片提示髌股指数0.8(见图1～2)。

图1 术前测量髌股指数>1.6 图2 术后3个月测量髌股指数0.8

典型病例二为43岁女性患者，因左膝疼痛8个月入院，入院诊断：左膝髌骨外侧挤压综合征，左膝髌股关节病，术前X线片示髌股指数>1.6，行关节镜下髌骨外侧支持带松解及内侧皱缩术，术后经过4个月随访，上下楼疼痛缓解，复查X线片提示髌股指数0.8(见图3～4)。

图3 术前测量髌股指数>1.6 图4 术后4个月测量髌股指数0.8

3 讨 论

由于膝关节有其独有的、复杂的解剖特点，多种原因干扰了髌股关节正常的解剖关系，使得髌骨周围力量不均衡，导致外侧支持带挛缩、张力高、内侧支持带逐渐薄弱，最终出现髌骨外倾，运动轨迹不良，髌骨关节面的应力分布不均，从而出现软骨损伤产生等一系列临床症状[6-7]。随着髌股关节生物力学的研究，有学者认为，应该纠正髌骨进入滑车的异常轨迹，实现动态平衡，提出了单纯的关节镜下外侧支持带松解[8]。该方法可以较彻底松解外侧应力，但同时也对膝关节外侧关节囊进行了破坏，有造成关节囊黏连、髌骨活动度降低等风险。本组病例改良了外侧支持带松解的方法，改囊内松解为囊外松解，从皮下做一隧道，用关节镜直视下找到髌股外侧支持带，在囊外进行松解，保留了外侧关节囊等结构，减少了医源性损伤，同时在关节镜下对于内侧支持带用射频进行皱缩，最大限度的实现了内外侧张力平衡。本组病例中的髌股指数在手术后全部得到纠正，说明通过该方法能有效地维持髌骨进入滑车轨迹的动态平衡，从而有效地缓解髌骨外侧高压引起的髌股关节疼痛的临床症状。

外侧支持带囊外松解的技术要点：外侧支持带主要由两个结构构成，表浅的斜行支持带和深层的横行支持带，其中深层支持带较宽大，包含了外侧髌股韧带、髌胫束和部分髂胫束[9]，手术中在镜下需准确找到浅束和深束同时进行松解，最好用等离子射频气化配合钩刀进行松解，单纯用刨削器容易造成术后出血，同时刨削后的纤维呈絮状，不容易分辨，影响镜下判断。利用射频气化可清晰的观察到松解组织结构及深度。与开放手术相比，利用关节镜可全面评估膝关节软骨损伤的程度，同时一并处理关节内损伤，关节囊外韧带松解可在直视下有效松解韧带，同时完整保留关节囊，减少出血及术后瘢痕黏连，创伤小，有利于患者术后功能康复，当完成外侧松解内侧皱缩后，可在镜下验证髌骨轨迹是否正常，避免出现矫枉过正或松解不彻底从而影响术后功能恢复。

并发症问题：在本组病例的实际临床操作过程中，我们发现因为手术中未破坏关节囊，当入水压力较高时关节镜灌注液会积存一部分在皮下组织间隙内，本组病例中有6例患者术后就出现了局部的皮下水肿，但均在48 h内吸收，不影响功能锻炼。以往的文献对于外侧支持带松解主要的并发症都是集中在血肿形成上，其发生率1%～42%不等。一般认为形成血肿的原因是膝外上动脉沿股外侧肌远端纤维进入支持带，在松解过程中可能会切断导致血肿形成[10-13]。本组病例中所有患者均未出现血肿，仅2例出现小面积瘀斑，说明镜下进行囊外支持带松解最大限度降低了膝外上动脉损伤的概率，同时未损伤股外侧肌，对于减少术后血肿形成也起到了关键作用。

综上所述，关节镜下髌骨外侧支持带囊外松解结合内侧皱缩术治疗髌股关节外侧挤压综合征具有创伤小、康复快等优点，并可同时处理关节内病灶，准确评估软骨损伤程度，对于伴有髌股关节疼痛、髌股指数不良同时合并软骨损伤较轻的病例，疗效良好。