创伤骨折患者术中导致DVT风险增高的危险因素分析

王亚馨，肖亚娟，李雪，许磊*

(1.中国人民解放军联勤保障部队第940医院麻醉手术室，甘肃 兰州 730000；2.重庆护理职业学院，重庆 400016)

深静脉血栓(deep venous thrombosis，DVT)是创伤骨折患者术后常见的并发症。有文献报道[1-3]，欧、美国家DVT发生率为2.22%～3.29%，亚洲国家DVT发生率为1.40%，国内DVT发生率为1.8%～2.9%。而DVT形成所导致的肺动脉栓塞是临床常见的死亡原因之一，因此，DVT是制约创伤骨折患者预后的严重不良因素。而引起创伤骨折患者术后DVT的危险因素复杂多样，有文献报道[1，3-6]，患者肥胖(身体质量指数>40 kg/m2)、高龄(>75岁)，术前吸烟史、糖尿病等慢性病史，以及术后制动、高凝状态等都是导致DVT的关键因素，而患者手术过程中所接受的麻醉方式、术中出血量、血液回收量、术中止血带使用等医疗护理措施是否在一定程度上也能够影响DVT的形成，还需要进一步分析。因此，本研究对2018年4月至2019年5月进入中国人民解放军联勤保障部队第940医院麻醉手术室实施手术的创伤骨折患者的病例资料进行统计分析，探讨创伤骨折患者手术过程中导致DVT风险增高的可能危险因素，为预防围手术期患者DVT的形成提供参考，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：年龄≥18岁的创伤骨折手术患者；排除标准：创伤骨折患者但未进行内或外固定。最终纳入106例，男68例，女38例；年龄18～83岁，平均(43.11±17.97)岁。手指、掌骨骨折19例，尺或/和桡骨骨折12例，肱骨骨折4例，锁骨骨折5例，距骨骨折1例，跟骨骨折2例，踝骨骨折3例，胫骨或/和腓骨骨折19例，髌骨骨折2例，股骨骨折27例，骨盆骨折12例。

1.2 DVT风险的判断 根据美国2018年血液病医学会关于静脉血栓管理指南意见[7]，以患者术后第3天D-二聚体的数值判断DVT风险的高低，DVT低风险组：D-二聚体数值<500 μg/L；DVT高风险组：D-二聚体数值≥500 μg/L。

1.3 研究方法

1.3.1 资料收集 根据术前访视记录，按照自行设计的临床病例资料收集表，登记患者的性别，年龄，吸烟史，慢性疾病史(高血压、糖尿病、肿瘤)，记录术前红细胞计数、血小板计数、胆固醇、甘油三脂、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白，并统计术中患者的骨折部位、麻醉方式、手术时间、输入红细胞量、输入血浆量、血液回收量、止血带使用时间、止血带压力、手术体位、内植物类型、出血量、补液量、抗生素使用、手术切口类型等病例资料信息。

1.3.2 分类方法 对所收集的分类资料指标进行分类，性别(女，男)、吸烟史(无，有)、慢性疾病(无，有)、术前红细胞计数(<4.5×1012/L，4.5×1012/L～5.5×1012/L，>5.5×1012/L)、术前血小板计数(≤300×109/L，>300×109/L)、麻醉方式(区域神经阻滞，椎管内麻醉，全身麻醉)、手术时间(≤120 min，>120 min)、手术体位(仰卧位，俯卧位，侧卧位)、骨折部位(上肢及锁骨部位，下肢部位，骨盆部位)、内植物类型(克氏针或空心钉，钢板，髓内针)、抗生素使用(未用，使用)、手术切口类型(Ⅰ类，Ⅱ类，Ⅲ类)，其余计量资料按照实际数值进行统计分析。

2 结 果

2.1 一般资料统计结果 所有纳入的创伤骨折患者中DVT高风险组共35例(33.02%)，年龄18～83岁，平均(43.74±17.09)岁；其中女17例(48.57%)，平均年龄(46.47±18.90)岁；男18例(51.43%)，平均年龄(41.17±15.27)岁；D-二聚体值508～2 544 μg/L，平均值(890±411)μg/L。DVT低风险组共71例(66.98%)，年龄18～83岁，平均(42.80±18.50)岁；其中女21例(29.58%)，平均年龄(52.10±20.86)岁；男50例(70.42%)，平均年龄(38.90±16.09)岁；D-二聚体值9～470 μg/L，平均值(172±141)μg/L。

2.2 DVT风险危险因素的单因素分析结果 单因素分析结果显示：患者骨折部位，术前红细胞计数，术中麻醉方式、出血量、补液量差异具有统计学意义(P<0.05)。其余指标差异无统计学意义(P>0.05，见表1～2)。

表1 DVT风险危险因素单因素分析结果(计量资料)

表2 DVT风险危险因素单因素分析结果(计数资料)

2.3 DVT风险危险因素的Logistic回归分析 将单因素分析中P<0.05的指标纳入Logistic回归模型，其中将术前红细胞计数(红细胞计数正常：4.5×1012/L～5.5×1012/L；红细胞计数偏低：<4.5×1012/L；红细胞计数偏高：>5.5×1012/L)、麻醉方式(区域神经阻滞，椎管内麻醉，全身麻醉)、骨折部位(上肢及锁骨部位，下肢部位，骨盆部位)三个指标设哑变量。结果显示：下肢骨折(P=0.044，OR=6.552，95% CI为1.051～40.857)、术前红细胞计数偏高(P=0.006，OR=14.259，95% CI为2.118～96.018)、椎管内麻醉(P=0.010，OR=7.292，95% CI为1.612～32.989)、全身麻醉(P=0.006，OR=8.034，95% CI为1.799～35.875)，4个指标具有统计学意义(见表3)。

表3 DVT风险危险因素的Logistic回归分析结果

3 讨 论

3.1 创伤骨折患者骨折部位对DVT风险的影响 本研究单因素分析发现，下肢骨折(46.30%)和骨盆骨折(66.67%)患者DVT高风险发生率显著高于上肢骨折患者(5.00%)，多因素分析显示下肢骨折患者DVT高风险发生率接近上肢骨折患者的7倍(OR=6.552)。而有文献报道[8]，下肢骨折是引起DVT的危险因素。中华医学会2016年发表的《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》意见表明[1]：“下肢骨折”、“骨盆骨折”项目在评估DVT的发生中占5分，达到最高分值，是其发生的关键危险因素。因此，以上研究提示，在围手术期评估骨折患者DVT风险大小，需要密切关注下肢骨折、骨盆骨折患者，以期早发现DVT的症状，及时处理，减少不良事件发生。

3.2 创伤骨折患者术前红细胞计数对DVT风险的影响 本研究单因素分析显示，术前红细胞计数>5.5×1012/L的创伤骨折患者DVT高风险发生率(72.22%)明显高于红细胞计数正常的患者(11.11%)。而多因素分析进一步显示，术前红细胞计数>5.5×1012/L的患者DVT高风险发生率是术前红细胞计数正常患者发生率的14倍(OR=14.259)。有文献报道[9-11]，红细胞计数偏高能够引起机体血液黏稠度增高，一方面通过促进血小板向血管内皮聚集，增加血小板与血栓的相互作用，增强血小板的黏附和活化，另一方面能够促进凝血酶增殖以及纤维蛋白沉积，进而增加DVT的风险。综合以上研究发现，对于创伤骨折患者，关注患者术前红细胞计数的高低，采取针对措施对降低DVT风险具有重要意义。

3.3 创伤骨折患者术中麻醉方式对DVT风险的影响 通过对比两组患者的麻醉方式发现，椎管内麻醉(47.83%)以及全身麻醉(67.86%)患者的DVT高风险发生率明显高于区域神经阻滞(9.09%)，而多因素分析进一步显示，椎管内麻醉患者DVT高风险发生率是区域神经阻滞患者的7倍(OR=7.292)，全身麻醉患者的发生率达到区域神经阻滞的8倍(OR=8.034)。而有文献报道[12-13]，椎管内麻醉或全身麻醉后机体组织因子、纤溶酶原激活物抑制因子显著升高，能够引起患者血液黏度增高，并出现高凝低纤溶状态，进而导致DVT的形成。以上研究提示，对于创伤骨折患者尽可能选择区域神经阻滞以降低DVT的风险，同时也要关注椎管内麻醉、全身麻醉患者肢体血液循环情况，警惕DVT的发生。

总之，创伤骨科患者术中引起DVT高风险的因素很多，本研究发现，患者下肢骨折、术前红细胞计数偏高、术中选择椎管内麻醉或全身麻醉是手术过程中引起DVT高风险的主要危险因素，值得医护人员在术中给予及时的关注。由于条件限制，本研究也存在一些不足，我们是根据美国2018年血液病医学会静脉血栓管理指南意见，通过患者术后3 d D-二聚体值判断DVT风险大小，没有通过静脉照影或多普勒彩超明确诊断DVT的发生，因此在以后的研究中值得再进一步完善。