两种滑膜处理方式对TKA术后患者肢体肿胀程度的影响

李科伟，王少华，侯颖周

(郑州市骨科医院关节2科，河南 郑州 450052)

21世纪最重要的社会现象之一就是人口老龄化[1]。尸体解剖研究显示，全球65岁以上者几乎都有不同程度软骨破坏的证据[2]，我国65岁以上者约80%均有骨关节炎表现[3]。人工全膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)是解除晚期膝关节骨关节炎疼痛，改善功能的有效方法，研究显示TKA术后假体10年生存率在90%以上[4]。加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是采用有循证医学证据证明有效的围术期处理措施，其可降低手术创伤的应激反应、减少并发症、提高手术安全性和患者满意度，从而达到加速康复的目的[5-7]。然而TKA术后患肢疼痛、肿胀是延迟康复及增加术后并发症的主要原因[7]。本文研究2017年1月至2017年12月郑州市骨科医院住院行单侧人工TKA的108例膝关节骨关节炎患者，TKA中滑膜次全切除和部分切除对术后患者肢体肿胀的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 纳入标准 (1)根据2013美国医师协会年会膝关节骨关节炎的治疗指南诊断为重度骨关节炎；(2)年龄<80岁；(3)体重45～100 kg；(4)术前明确诊断为膝关节骨关节炎，以一侧症状为主，经保守治疗无效，所有患者均为内翻膝，内翻畸形、屈曲畸形<20°；(5)术前美国麻醉师协会(American society of anesthesiologists，ASA)病情级为Ⅰ或Ⅱ级；(6)同意参与本项研究，签署知情同意书。

1.1.2 排除标准 (1)双侧膝关节同时存在严重病变；(2)既往有麻醉药品依赖、药物滥用史及正在使用激素、阿片类药物治疗者；(3)术前肝、肾功能异常者；(4)既往有中风史或神经、精神系统疾病者；(5)未控制的心绞痛或束支传导阻滞者；(6)有凝血功能异常者；(7)有严重的韧带不稳定者；(8)存在慢性滑膜炎症或滑膜软骨瘤病者；(9)术后出现严重并发症者除外。

1.1.3 分组 通过筛选的患者利用随机数字法随机分为滑膜次全切除组或滑膜部分切除组，其中54例术中行滑膜次全切除，54例行滑膜部分切除。两组性别、年龄、身体质量指数(body mass index，BMI)、术前疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表1)，本研究经过医院伦理委员会审批。

表1 两组患者基线资料比较

1.2 手术方法 手术均由同一治疗组高年资医生完成，均为后交叉韧带替代型假体。麻醉方式为腰硬联合麻醉。术中均使用止血带。采用膝关节正中切口和髌旁内侧入路显露关节，切除髌下脂肪垫、前后交叉韧带和半月板。股骨侧采用髓内定位，胫骨侧采用髓外定位，在截骨模板的指引下精确完成截骨。截骨后评价软组织情况，测试膝关节屈、伸间隙，松解挛缩的软组织及关节囊并充分平衡侧方软组织，确定膝关节力线完好。脉冲冲洗截骨面及手术创面后，安装膝关节假体，所有假体均采用骨水泥固定。所有患者均未行髌骨置换，常规行髌骨修整及去神经化，术中根据髌骨轨迹测试决定是否行支持带松解，最终两组行髌骨支持带松解各为4例。次全切除组仅保留后关节囊内的滑膜，部分切除组仅切除滑膜皱襞以及髌骨上缘及髌韧带附着处的滑膜(股骨髁前方滑膜“T”形切开，牵向两侧，待截骨完成，安装假体后再用可吸收线缝合)，常规留置引流，并于术后24 h内拔除。所有患者均于手术切皮前用0.9%氯化钠注射液100 mL配1 g氨甲环酸注射液，并在关闭关节囊后灌注0.9%氯化钠注射液与1g氨甲环酸混合液配至40 mL，常规于切皮前0.5 h至术后24 h内应用广谱抗生素预防感染，术后采用低分子肝素及物理方法预防下肢静脉血栓，进行系统康复锻炼，术后引流管拔除后开始进行股四头肌锻炼及膝关节屈曲、伸直功能锻炼。由本科室临床医师指导患者进行膝关节主动屈伸锻炼。

1.3 观察指标 测量并记录两组患者术前、术后1周、术后2周、术后1个月、术后3个月髌上10 cm周径比较肢体肿胀程度。测量并记录5个时间点膝关节最大屈曲度数进行比较。

2 结 果

2.1 肢体肿胀程度的比较 术后24 h两组引流量次全切除组(200.1±7.8)mL，部分切除组(198.3±9.7)mL，两组相比差异无统计学意义(t=2.68，P<0.05)。两组患者术后1周、2周、1个月髌上10 cm大腿周径相比，部分切除组明显小于次全切除组，其肿胀程度轻，差异有统计学意义(P<0.05)。术后3个月两组差异无统计学意义(P>0.05，见表2)。

2.2 术后膝关节活动度比较 两组患者相比，滑膜部分切除组在术后1周、2周、1个月膝关节活动度明显优于滑膜次全切除组，差异有统计学意义(P<0.05)。术后3个月两组差异无统计学意义(P>0.05，见表3)。

表2 两组患者肢体肿胀程度比较

表3 两组患者术后膝关节活动度比较

3 讨 论

随着人口老龄化的加快，膝关节骨关节炎的发病率逐年增高，未来也会持续增长。人工全膝关节置换术仍然是经保守治疗无效的终末期膝关节骨关节炎的治疗金标准，其手术量逐年增加[8-11]。然而不少患者对TKA术后的肢体肿胀、疼痛、出血以及功能锻炼等存在畏惧心理，同时关节外科医生也被这些问题困扰。ERAS是采用有循证医学证据证明有效的围手术期处理措施，其可尽可能降低手术治疗对患者引起的应激反应，加速患者康复[12]。ERAS在髋、膝关节置换术中的重点在于提高手术技术、优化围手术期管路，降低手术风险、提高手术安全性和患者满意度[13]。测量TKA手术前后下肢周径，不仅可以通过其差值了解患肢肿胀情况，也有助于评估下肢深静脉血栓形成风险[14]。研究[15-16]表明，TKA术后外周小血管选择性收缩，造成切口周边的皮肤、肌肉和韧带组织供氧不足，愈合能力减弱，关节活动后出现疼痛肿胀，延误了早期功能锻炼，静脉、淋巴淤滞，组织水肿，进而出现浆液纤维性渗出，在关节囊、滑膜以及肌肉间形成纤维黏连，影响关节功能恢复。人体中膝关节滑膜约占全身滑膜的50%左右，滑膜存在产生关节液并调节关节液分泌的作用，在关节置换术后同样如此[17]。有研究[18-19]表明TKA中保留滑膜可以显著减少术后出血。笔者分析滑膜部分切除组保留了大部分的滑膜，膝关节囊内结构完整性保留较好，减少创面炎性组织液外渗。本研究中部分切除组较次全切除组术后早期(1个月内)肿胀更轻，且术后早期膝关节的活动度更好，也证实了保留滑膜的作用。研究中部分患者早期由于术后肢体肿胀出现张力性水疱，延迟了康复锻炼，后期肿胀消除后功能恢复正常。

本研究表明全膝关节置换中滑膜部分切除的患者早期，尤其是术后1个月内肢体肿胀程度及功能恢复优于次全切除组，符合ERAS的观念，提升了患者满意度。本研究不足在于样本量较小，随访时间短，且研究对象局限于单侧膝关节骨关节炎不合并慢性滑膜炎的手术患者，今后需要积累更多的临床资料，更好的优化方案，以让患者更快、更好、更满意的康复。