新的枕颈中立位影像学参数：枕颈倾斜度

唐冲，刘正，吴四军，汪文龙，关振鹏

(北京大学首钢医院骨科，北京 100144)

枕颈部不稳通常是指寰枕枢复合体不稳定，临床上不少见，其主要病因有创伤、炎症、肿瘤、先天畸形等，严重时可压迫延髓，危害极大。枕颈融合术是目前治疗枕颈部不稳主要的外科手段，使颈枕固定于枕颈中立位，恢复枕颈部稳定性[1-5]。虽然一些研究已经描述了枕颈部中立位置的放射学参数，但都有一定的缺点[6-8]。本研究旨在描述枕颈倾斜度(occipitocervical inclination，OCI)，可作为枕颈部矢状位影像学参数的补充，为临床治疗提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究获北京大学首钢医院医学伦理委员会批准(伦理编号IRB-AF-25-02)，门诊招募无颈肩部症状志愿者并签署知情同意书。入选标准：(1)年龄≥18岁；(2)既往无颈椎病、慢性颈肩痛患者；(3)颈椎X线片除外枕颈部及颈椎明显畸形、不稳、严重颈椎退变、类风湿、肿瘤、结核等感染患者。共纳入研究416名志愿者，其中男177例，女239例；年龄18～85岁，平均(49.44±14.54)岁。

1.2 测量方法 所有患者均采取标准的颈椎侧位X线片：以C5椎体为中心，并在受试者左侧2 m距离处拍摄图像。运用北京大学首钢医院PACS系统测量枕颈矢状位参数(见图1)。(1)枕颈倾斜度(occipitocervical inclination，OCI)：分别作McGregor线(即硬腭后缘与枕骨鳞部最低点的连线)和C4椎体后缘切线，两线之间的夹角即为枕颈倾斜度；(2)枕颈角(occipitocervical angle，OCA)：McGregor线与C2椎体下终板切线的夹角；(3)颈椎前凸角(cervical lordosis，CL)：C2椎体下终板切线的垂线与C7椎体下终板切线的垂线夹角；(4)C2～7矢状位平衡(C2～7sagittal vertical axis，C2～7SVA)：过C2椎体中心的铅垂线与C7椎体后下角的水平距离，当铅垂线位于C7椎体后下角前方时为正值，反之为负值；(5)T1椎体倾斜角(T1slope，T1S)：T1椎体上终板切线与水平线之间的夹角。

2 结 果

2.1 枕颈矢状位各参数的测量结果(见表1) 共纳入416例研究对象，其中男117例，女239例，男女两组年龄分别为(48.95±14.10)岁、(49.80±14.89)岁，两组间差异无统计学意义。其中OCI为(111.14±8.68)°(89.2°～132.4°)，男女性别之间差异无统计学意义。OCA、CL、T1S分别为(22.97±8.02)°、(17.02±11.32)°、(26.47±6.90)°，男女性别之间均差异有统计学意义(P<0.05)，其中OCA女性大于男性，而CL、T1S则为男性大于女性。SVA分别为(19.08±9.48)mm，男女性别之间均差异无统计学意义。

表1 枕颈部矢状位各参数的测量范围

2.2 枕颈倾斜度与性别、年龄以及各参数间的相关性分析(见表2) OCI与性别、年龄、CL、T1S的Pearson相关系数r分别为0.060、0.042、-0.028、0.029，无显著相关性(P>0.05)。OCI与OCA、SVA之间呈显著正相关(P=0.000)，Pearson相关系数r分别为0.623、0.433(散点图分布关系见图2～3)。

3 讨 论

枕颈融合术是治疗由于损伤、肿瘤、风湿等原因造成的上颈椎脱位或不稳定的有效手术方式，术中行枕颈固定时需将颈椎固定于功能位(即中立位)，否则将会引起颈椎甚至全脊柱的矢状位失衡，继而出现临床症状，甚至出现吞咽困难、呼吸困难等严重并发症，这与枕颈角度减小密切相关，故确定枕颈部中立位极为重要[9-11]。虽然一些研究已经描述了枕颈部中立位置的放射学参数，但每个参数都有一定的优缺点。

图1 枕颈部矢状位参数测量方法

表2 枕颈倾斜度与各参数间的Pearson相关性检验

图2 枕颈倾斜度与枕颈角的散点图分布关系

图3 枕颈倾斜度与C2～7矢状位平衡的散点图分布关系

枕颈角是评估枕颈位置关系最常用的一项指标，其亦存在多种测量方法，Shoda等[12]通过对比三种测量方法，证实了McGregor线是测量OCA最可靠、可重复性最佳的方法。然而，OCA的测量值一般较小，同时侧位X线片上C2椎体下终板形态往往存在不规则情况，使术中难以准确测量OCA，如遇C2椎体骨折患者更加难以测量。因此，Riel等[13]提出了颈后枕颈角(posterior occipitocervical angle，POCA)，即C3、C4小关节后缘连线与枕骨隆凸平坦区切线的夹角，并认为POCA可测量、预测内固定的最佳融合位置，但其测量观察者之间一致性较差，并未得到广泛采用。故本研究中，我们选取了OCI用来确定枕颈中立位：其中，McGregor线确定简单、可重复性好，同时C4椎体为颈椎前凸中点，其后缘切线受颈椎曲度影响较小。本研究发现，OCI的均值为(111.14±8.68)°，与OCA之间存在显著正相关；然而OCI的变异系数(coefficient of variability，CV)为7.8，而OCA的变异系数为34.9，提示OCI的测量稳定性显著优于OCA；同时本次研究中发现，OCA在性别中存在明显差异，女性大于男性，而OCI在性别、年龄等因素方面差异无统计学意义，提示OCI相对于OCA是一个更稳定的枕颈部矢状位参数，可有效地判定枕颈中立位。

既往文献已证实C2～7矢状位平衡是反应颈椎矢状位平衡的重要参数，一般认为C2～7SVA绝对值小于4 cm时颈椎矢状位平衡，否则为失平衡。若颈椎存在矢状位平衡可加速颈椎退变，出现颈椎病等临床症状，同时该参数与颈椎手术效果及生活质量正相关[14-16]。本研究发现OCI与C2～7SVA的相关系数r为0.433(P<0.001)，呈显著正相关；另外，反映颈椎矢状位与术后预后效率的重要位置性参数CL、T1S均存在性别差异，而OCI与性别及CL、T1S均无相关性，故提示OCI可作为评价颈椎矢状平衡的一个有效且稳定参数。本研究样本量较大、男女两组年龄比配，结果数据具有较大的临床参考价值。但本研究中男女比例1︰2，性别之间存在一定统计学偏倚；对于天鹅颈畸形或颈椎顶端变异等特殊情况，OCI可能不适用于确定枕颈中立位。

综上所述，枕颈倾斜度是一个测量简便、稳定可靠的枕颈部矢状位参数；我们推荐中国人正常的枕颈倾斜度为110°，可用于术中快速有效地确定枕颈部中立位，同时OCI可用于评价颈椎矢状位平衡，可供临床参考。