白血病患者造血干细胞移植术后感染调查及其危险因素

郭彩玲，王凌云

（四川大学华西医院血液科/华西护理学院，四川成都 610041）

白血病是临床常见恶性血液系统疾病，是由造血干细胞恶性克隆引起，患者正常造血功能和免疫功能受到抑制，临床表现为贫血、感染、发热和出血等，伴有不同程度肝、脾和淋巴结肿大及骨骼疼痛[1-2]。调查显示，白血病发病率呈上升趋势，致死率高，男性患者死亡率位于各恶性肿瘤第6 位[3]。造血干细胞移植为当前白血病治疗的重要方法，通过输注造血干细胞帮助患者重建正常造血和免疫系统，进而治疗疾病[4]。尽管造血干细胞移植可获得较佳效果，但移植后患者容易发生感染等并发症，不利于患者预后。本次研究对四川大学华西医院83 例白血病患者造血干细胞移植后感染情况进行调查，并分析其危险因素，以期降低移植后感染情况，改善患者预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016 年8 月至2019 年5 月四川大学华西医院收治的83 例白血病患者，均符合白血病诊断标准[5]，经外周血和骨髓细胞形态学、细胞或分子遗传学检查确诊，且均进行造血干细胞移植，其中男48 例，女35 例，年龄14～54 岁，平均（34.11±9.86）岁，诊断：急性白血病77 例，慢性白血病2 例，慢性粒细胞白血病（chronic mgelogenous leukemia，CML）急淋变3 例，CML 急变1 例。

1.2 方法

采用回顾性调查方法，对患者病历进行查阅，记录其造血干细胞移植后感染情况和一般临床资料，其中一般临床资料包括性别、年龄、糖尿病、移植前白血病疾病状态[完全缓解（CR）、部分缓解（PR）]、移植前感染、无关供者、中心静脉置管、糖皮质激素使用、免疫抑制剂使用、抗生素使用种类、住院时间。

1.3 统计学处理

数据均采用SPSS 软件进行分析，计数资料行卡方检验，对有统计学意义的影响因素应用多因素Logistic 回归分析，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 白血病患者造血干细胞移植后感染发生率及感染部位

83 例白血病患者造血干细胞移植后感染例数为26 例，感染发生率为31.33%，在其感染部位中，最常见为呼吸道感染，其次是消化道和血液，所占比例分别为53.85%、15.38%和15.38%，见表1。

2.2 白血病患者造血干细胞移植后感染病原菌分布

感染患者共检出53 株病原菌，其中细菌40株，所占比例为75.47%，真菌13 株，所占比例为24.53%，见表2。

表1 白血病患者造血干细胞移植后感染部位Tab.1 Infection site of leukemia patients after hematopoietic stem cell transplantation

表2 白血病患者造血干细胞移植后感染病原菌分布Tab.2 Distribution of pathogenic bacteria in leukemia patients after hematopoietic stem cell transplantation

2.3 单因素分析

感染组年龄、移植前白血病疾病状态、移植前感染、中心静脉置管、糖皮质激素使用、免疫抑制剂使用、抗生素使用种类、住院时间与未感染组差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 单因素分析（n）Tab.3 Factor Analysis（n）

2.4 多因素Logistic 回归分析

将患者造血干细胞移植后是否发生感染作为因变量，对单因素分析中具有统计学差异的影响因素进行Logistic 回归分析，结果显示年龄≥45岁、移植前白血病疾病状态为PR、移植前感染、中心静脉置管、糖皮质激素使用、抗生素使用种类≥3 种、住院时间≥1 个月均是白血病患者造血干细胞移植后感染发生危险因素（P＜0.05），见表4。

表4 多因素Logistic 回归分析Tab.4 Multivariate Logistic regression analysis

3 讨论

造血干细胞移植在白血病治疗中具有重要作用，能够改善患者临床症状，提高其生命质量，但移植后容易发生一系列并发症，感染是其常见并发症之一[6]。本次研究以四川大学华西医院83 例行造血干细胞移植白血病患者为研究对象，对其移植后感染情况和危险因素进行调查分析，显示83 例患者移植后有26 例发生感染，感染发生率为31.33%。胡桂芳等[7]调查显示，白血病患者移植后感染发生率为37.25%，稍高于本次结果，但结合来看，白血病患者造血干细胞移植后感染发生率较高。分析感染部位，发现最常见为呼吸道感染，其次是消化道和血液，所占比例分别为53.85%、15.38%和15.38%。而在感染病原菌类型中，细菌和真菌占比分别为75.47%和24.53%，细菌明显多于真菌，且细菌以肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌和金黄色葡萄球菌为主，提示白血病患者移植后，可针对性预防使用抗菌药物，依据患者病情发展调整药物剂量和决定是否使用抗真菌药物，以防控移植后感染发生。

分析白血病患者造血干细胞移植后感染危险因素，单因素结果显示，感染组年龄、移植前白血病疾病状态、移植前感染、中心静脉置管、糖皮质激素使用、免疫抑制剂使用、抗生素使用种类、住院时间与未感染组差异均有统计学意义（P＜0.05）。进一步行多因素Logistic 回归分析，显示年龄≥45岁是白血病患者造血干细胞移植后感染发生危险因素（P＜0.05），对于年龄较大的患者，其机体免疫力和抵抗力下降，容易发生感染，需加强其营养供给，特别是在化疗预处理时，患者容易出现食欲不振情况，需安抚患者，鼓励其少量多餐。结果还显示，白血病患者造血干细胞移植后感染发生危险因素之一为移植前白血病疾病状态为PR，对于移植前白血病疾病状态为PR 的患者需予以密切关注，加强卫生隔离防护，降低其移植后感染风险。而移植前感染是白血病患者造血干细胞移植后感染重要危险因素，考虑可能是移植前感染患者已采用相关抗菌药物进行治疗，移植后再发生感染时容易产生耐药性，使得抗菌效果不佳，加之移植前已存在感染灶，导致发生感染可能性明显增加。因此对于移植有感染灶者，需积极处理，彻底清洁体表感染病灶。此外，中心静脉置管也与移植后感染有关，中心静脉置管属于侵袭性操作，会破坏人体机械防御屏障，使得病原微生物直接进入血液，诱发感染[9]，故而对中心静脉置管患者需定期遵照无菌操作原则进行消毒处理，并密切监测其生命体征变化。长期使用糖皮质激素、抗生素应用种类较多和住院时间≥1 个月也是造血干细胞移植后感染高危对象，其中抗生素已成为公认的感染危险因素，白血病患者免疫和防御功能较正常人明显较弱，抗生素使用不可避免，而当前临床主要采用广谱抗生素，尽管有较好杀菌效果，但同时也会抑制人体正常菌群，使得菌群失衡，为病原菌繁殖并侵袭机体提供了条件，并会增强病原菌耐药性[10-12]。糖皮质激素是甾体激素，可调节血糖、血脂和蛋白质合成与代谢，局部抗炎效果明显，但也会引起免疫应答和炎症反应抑制，致使白细胞吞噬功能减弱而造成菌群失调，引发感染[13-14]。因此在移植后需加强对上述高危患者的看护，增强其生命体征记录次数，对于生命体征出现异常的患者及时予以处理。

综上所述，白血病患者造血干细胞移植后感染发生率较高，主要感染部位为呼吸道感染、消化道和血液，主要病原菌为细菌，感染发生的危险因素包括年龄、移植前白血病疾病状态、移植前感染、中心静脉置管、糖皮质激素、抗生素使用种类和住院时间，需针对上述危险因素，给予有效措施防控，以减少移植后感染发生率。本次研究亦存在不足，纳入样本量较少，且在危险因素选择中可能遗漏其他会引起白血病患者造血干细胞移植后感染发生的因素，因此还需扩大样本量和研究考虑因素，以提高结果准确性。