“五联”预康复策略在高龄低肺功能食管癌术后病人护理中的应用效果观察

食管癌是我国最为常见的消化道恶性肿瘤之一，在各类恶性肿瘤发病率居于第5位[1]。随着食管癌发病率的增高，以及人口的老龄化，高龄食管癌病人逐渐增多。虽然高龄(>70岁)食管癌病人围术期死亡率与非高龄(<70岁)病人相比差异无统计学意义，但其中低肺功能者死亡率所占的比例较高，临床上一般认为，最大通气量≤50%、第1秒用力呼气容积(FEV1)≤45%的病人，手术风险大，预后较差，故有部分肺功能低下的高龄食管癌病人失去手术机会，且术后存活的病人在各并发症、住院时间及治疗费用方面明显增加，生活质量下降，消极情绪的产生等严重影响病人的术后康复。预康复(prehabilitation)是一个新兴的概念，是指在一些病人中采取术前康复措施来减少手术后并发症，提高病人的功能储备，减少病人术后的住院康复时间，从而缩短住院时间和减少费用[2]。2001年，Kehlet等[3]提出快速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念，指采用一系列有循证医学证据优化的围术期处理措施，临床多学科合作，从而降低术后并发症发生率和死亡率，缩短术后住院时间和减少住院费用。预康复理念是基于ERAS术前优化而提出的术前管理新策略，Kehlet等[3]认为，在术前进行康复，病人心情相对平静，身体状况也较术后急性期更好，同时对于大部分医疗机构来说，择期手术前会有一段等待时间，因此，术前是病人比较容易接受的康复锻炼时机。近年来多篇系统评价文献证实，预康复锻炼的有效性、病人的依从性提高以及手术等待时间缩短等客观因素有利于加速康复，改善远期预后，认为术前4～8周是开始预康复的最佳时机[4]。因此，研究预康复策略，以提高整体护理质量和病人的治疗效果。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 一般资料

选取我科2018年1月—2018年12月高龄低肺功能食管癌病人90例，男52例，女38例，年龄71～80(74.21±2.79)岁。按照入院先后顺序编号，采用随机数字表法将90例病人分为两组，预康复组和对照组各45例。入组标准：①年龄≥70岁，长期居住于武汉；②本研究病人低肺功能的标准是：术前肺功能示每分钟最大通气量(MVV)为50%～80%，FEV1为45%～70%；③病理诊断为食管癌；④日常交流无障碍，既往和目前无精神疾病、意识障碍；⑤病人签署知情同意书；⑥术前未行放化疗；⑦至少一位家属全程陪同；⑧均为全身麻醉下行胸腹腔镜联合手术方式。排除标准：①病人拒绝；②精神智力障碍、认知损害、痴呆、听觉有障碍、不能正确描述自身感受的病人；③活动性肺结核病人。两组病人均完成了本次研究，两组病人年龄、性别等一般情况比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1两组高龄低肺功能食管癌病人一般资料比较

项目对照组(n=45)预康复组(n=45)P年龄(x±s,岁)74.03±2.0574.53±2.160.780性别(男/女,例)28/1726/190.667MVV(x±s,%)63.75±6.7465.64±6.480.512FEV1(x±s,%)54.45±8.3255.17±8.490.320体质指数(kg/m2)19.19±2.6119.63±3.720.283病变位置[例(%)] 颈段4(8.89)5(11.11) 胸上段16(35.56)14(31.11)0.775 胸中下段25(55.56)26(57.78)既往史[例(%)] COPD38(84.44)31(68.89)0.081 冠心病13(28.89)14(31.11)0.817 高血压16(35.56)19(42.22)0.517 糖尿病17(37.78)14(31.11)0.506 妇科疾病4(8.89)3(6.67)0.694 前列腺增生7(15.56)4(8.89)0.334

注：病人既往史存在合并两种及以上疾病；COPD为慢性阻塞性肺疾病。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组干预方法

对照组行常规肺康复训练方案：①运动康复。高举训练，病人术前两周在陪同下每日将0.5～3.0 kg(500～3 000 mL水)重量的物品手举过高于肩部，每次10～15 min，每天2次；握力训练，在病人进行高举训练的同时，尽最大力气抓握物品，或行拧毛巾训练；登楼梯训练，鼓励病人调整呼吸频率，若有明显呼吸困难，可短暂休息，尽所能的持续运动；功率脚踏自行车运动训练。②药物康复。告知病人入院时间，遵医嘱行药物治疗。③营养康复。根据病人个体差异，适当给予高热量、高蛋白、高维生素、低盐低脂、磷脂和微量元素饮食，必要时给予肠外营养治疗。

1.2.2 预康复组干预方法

预康复组在常规肺康复训练方案上，将其拓展为“五联”预康复方案，其中，周密的术前教育和针对性的药物治疗对另外“三联”的策略实施起到不可或缺的辅助作用。

1.2.2.1 实施周密的术前教育

通过“知-信-行”管理模式，使病人先了解疾病健康相关知识，再相信其所了解的知识及战胜疾病的信念，最后按照健康教育的内容来改变自身的行为[5]。①开展食管癌群体相关知识讲座: 为病人讲授关于食管的解剖、食管相关疾病的病因、手术的目的、术前检查的安排(检查内容和检查的顺序及等待的时间)、术前戒烟的重要性、训练床上大小便、术后疼痛怎么办、常规的治疗和护理计划以及家属与病人需极力配合的要点等；②家属及病人同步指导术前训练内容，到护士站观看和模仿康复运动视频，并指导下载宣教视频；③发放《胸外科食管癌病人预康复策略方案》给病人阅读，对于无法阅读的病人，提高家属的参与性，内容主要包括病人在术前需进行和完成的一系列项目并记录，如戒烟的具体时间、训练的内容和次数等。病人通过“知-信-行”管理模式从中获取疾病相关知识，产生治疗疾病和恢复健康的信念，使病人日常生活行为与疾病充分融合，最终形成系统化的自我管理模式[6]，当中也包括家属的支持和依从性的提高。

1.2.2.2 进行循序渐进并耐受的体能锻炼

运动疗法的核心是有效、安全和个体化的运动处方，包含耐力和力量训练[7]。入院期间采用院内指导训练干预，护士每日指导，需要戒烟的病人采取家庭自主运动模式，家属根据《胸外科食管癌病人预康复策略方案》督促病人，锻炼前均需热身5 min。耐力运动旨在提高身体的功能储备。步行或骑自行车是很适宜的运动。力量训练旨在加强肌肉骨骼系统功能储备，应涉及日常生活需要的所有肌肉群(手臂、肩膀、胸部、腹部、背部、臀部和腿部)[7]。①蹬自行车、快走或慢跑是很适宜的有氧运动，运动频率为每周至少3次，运动时间逐渐增加，由10～20 min，最终达到至少30 min(包括5 min热身)[8]。②无氧运动可尝试爬楼梯和握力训练，家中可备握力器，或行拧毛巾训练。握力训练每个动作做一组，每组10～12次，后期可增加至2组或3组，每组10～15次，先增加每个动作的个数，后增加组数[8]。爬楼梯训练，根据病人情况逐渐增加楼层，最终以每次不停顿上5～10层楼为最佳，但不强求结果，重点要坚持锻炼。③呼吸功能训练：腹式和缩唇呼吸、有效咳嗽、吹气球，每次进行2次或3次，每次10 min。以上锻炼均从低强度运动开始，随着病人运动能力增加，循序渐进，直到病人能够达到并维持设定目标强度的运动，尽量坚持锻炼直至手术[9]。

1.2.2.3 摄取充足的营养

食管癌病人在就诊时往往存在较高营养风险，手术本身的应激性创伤导致人体的分解代谢旺盛又可以进一步加重营养不良状况，术后病人消化功能重新恢复的速度也与病人自身营养状况和身体机能密切相关[10]。研究证实严重营养不良是手术并发症、死亡率、住院时间及住院费用的独立危险因素[11]。食管癌病人在入院时大部分都已经存在营养不良风险，推荐术前给予包括口服营养补充在内的营养支持[12]。术前评估能针对病人情况给予饮食指导,必要时控制血糖，优化体质成分和适当的饮食平衡选择。入院后给予病人营养风险筛查评分，<3分的病人根据摄食能力，评估是否需要加强营养支持，≥3分的病人给予营养支持，补足营养需求，与医生配合拟定营养支持计划。不能进食的病人给予含乳清蛋白的肠内营养制剂，术前每日少量多次冲服饮用；无法进食的病人每日给予肠外营养。乳清蛋白是一种奶酪制作的副产品，能够提供高营养的补充，它富含必需和支链氨基酸，能够增加蛋白质的合成和肌肉耐力，同时还具有抗炎和免疫调节性能[13]。

1.2.2.4 给予积极的心理支持

心理支持的首要目的是消除焦虑、抑郁情绪[7]。心理支持的另一目的是鼓励病人完成康复计划。入院后测评病人的焦虑情况，护士合理安排工作计划，与病人沟通，并指导病人从疾病中得到获益感。同时给予病人放松训练的指导，以缓解术前焦虑和抑郁；对病人及家属预康复知识的普及，使病人能够认识到通过术前自身的努力，也许可以起到改善术后功能状态和预后的作用。心理问题严重者，可由心理医师提供的心理咨询以减轻焦虑，如基于视觉想象的放松训练和呼吸训练[14]。

1.2.2.5 予以针对性的药物治疗

术前根据指南标准选择是否行抗感染、消炎、平喘治疗及超声雾化吸入等，与医生配合，采取多学科、多科室模式为病人拟定针对性的药物治疗方案，如糖尿病病人及行肠内外营养的病人，监测血糖变化；冠心病及高血压病人遵医嘱给予对症治疗等，尽量满足病人机体需求，使病人达到机体最佳状态。

1.2.3 伦理问题

①建立专科预康复小组，对病人及家属说明研究的内容、目的和方法，并取得病人及家属的理解和同意，签署知情同意书，保证数据和体感真实；②对预康复组病人及家属进行相关知识的宣教，对不同个体进行指导；③对肺康复组病人行住院期间观察、家庭访视或电话随访，监测病人训练进度并记录，观察及回访内容均相同，无失访；④护士及家属对病人的心理支持贯穿始终。

1.2.4 终止“五联”预康复策略的指标

病人在训练过程中，始终佩戴指脉氧监测仪，如出现以下任一情况，终止训练，待病人症状改善后再进行：①心率大于靶心率，靶心率=(220-年龄-静息心率)×50%+静息心率；②SpO2<88%，病人自感明显不适，则终止锻炼[15]；③病人因基础疾病出现病情和治疗变化，需进行下一步治疗。

1.3 观察指标

1.3.1 活动耐力(6 min步行距离、呼吸及心率)

6 min步行距离是一种渐变、客观、安全、廉价的评价功能状态的标准化方法，目前使用6 min步行距离来评价术后恢复已经成为一种公认方法[16]。术前规范指导病人进行试验，记录病人的活动耐力。测定方法按照美国胸科协会(ATS)指南标准进行[17]，6 min结束时记录步行最长时间。小于300 m为1级，300～<375 m为2级，375～450 m为3级，>450 m为4级，级别越低心肺功能越差[18]。由专人使用计时器和胸外科6 min步行试验、呼吸及心率记录表于术前2周和术后2周每日上午或下午进行采集。

1.3.2 其他指标

观察和记录两组病人ICU停留时间、住院时间、住院费用、胸腔引流情况、术前安静状态下及术后1周血气分析情况。观察和记录两组病人术后住院期间并发症的发生情况。

1.3.3 转出ICU指标

病人无机械通气，生命体征平稳≥48 h，无呼吸困难等不适症状，鼻导管氧气吸入每分钟5～8 L，转出当日血气分析各指标在正常范围内。

1.4 统计学处理

采用SPSS 20.0统计学软件，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组病人术后两周6 min步行距离及呼吸、心率比较(见表2)

组别例数 术前2周 6 min步行距离(m)呼吸(/min)心率(/min) 术后2周 6 min步行距离(m)呼吸(/min)心率(/min)对照组 45357.28±62.1825.78±10.64100.72±10.53322.03±37.1643.31±5.65112.76±10.06预康复组45371.56±52.7922.38±7.7498.61±11.70463.40±40.18①26.70±6.1089.92±15.38P>0.05>0.05>0.05<0.05<0.05<0.05

与组内术前比较，①P<0.05。

2.2 两组病人ICU停留时间、住院时间、住院费用、胸腔引流情况比较(见表3)

2.3 两组病人术前安静休息状态下及术后1周血气分析情况(见表4)

2.4 两组病人术后住院期间并发症发生情况比较

本研究病人术后住院期间共有11例发生并发症，其中对照组7例(15.56%)，预康复组4例(8.89%)。对照组：发生急性左心衰竭3例，发生高钾血症2例，发生活动性出血2例；预康复组：发生心房颤动3例，发生急性左心衰竭1例。两组总并发症发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

术前预康复管理策略需要以多学科协作为基础，保证病人在术前等待期得到最佳的优化方案，达到最佳的功能状态[7]。预康复概念的提出增添了术前优化的广度，“三联”预康复方案以运动疗法为基础，同时给予营养支持和心理干预[19]。我科将“三联”预康复策略拓展为“五联”预康复策略，增加了术前教育和药物康复，使策略方案内容更全面，更贴近临床现状。

本研究结果显示：术后2周预康复组病人较对照组病人6 min步行距离长，步行6 min后呼吸及心率较对照组慢，较本组术前6 min步行距离也明显延长，由此可见，病人术前通过“五联”预康复策略，效果显著，提高了病人锻炼的依从性和执行力；预康复组病人在术后ICU 停留时间、总住院时间、住院费用均少于对照组，且术后第1天和第2天胸腔引流液均少于对照组，但两组胸腔引流管的计划性拔管时间无明显差异，胸腔引流液每日逐渐减少，则意味着胸腔引流管可早日拔除，从而增加病人活动的广度和空间，且可缩短住院时间；术后1周两组病人pH值和HCO3-之间比较并无明显差异，但PCO2、PO2、SaO2比较差异显著，说明病人术前接受有氧和无氧运动相结合的锻炼，可有效改善病人的呼吸型态和节律，增加通气功能，达到了良好的通气状态，避免发生呼吸衰竭。

3.1 “五联”预康复策略可改善高龄低肺功能食管癌术后病人的呼吸肌功能

本研究中，预康复组病人术前6 min步行距离长于对照组，但差异无统计学意义；术后的6 min步行距离与对照组比较，平均增加了120 m，具有统计学意义和临床意义。术前循序渐进的体能锻炼是核心，有氧运动和无氧运动相结合，以有氧运动为主，蹬自行车、快走或慢跑是很适宜的有氧运动，老年人易于实施，爬楼梯和握力训练，以病人耐受为原则，适时、适量、不急于求成，并坚持训练。上肢运动训练可改善机体对上肢运动的适应能力而降低氧耗，增强通气效能，下肢大肌群活动可增加呼吸肌力量和耐力，改善生理性的肌肉功能和运动能力[20]。呼吸锻炼的目的主要是改善肺功能，利于痰液排出，增加肺活量，防止肺不张发生，增强呼吸肌的肌力和耐力，呼吸肌力量增加有利于加速术后恢复并减少并发症的发生。肺部积痰较多的病人，给予超声雾化吸入，合并有效呼吸锻炼，可增强肺功能，有效改善病人膈肌力量，使肺扩张呈良好状态。对于老年病人，不特意强求结果，但一定要锻炼。

3.2 “五联”预康复策略可提高高龄低肺功能食管癌术后病人的机体承受手术的耐力

病人在术前营养不良的情况和术后并发症发生率、死亡率、住院时间延长以及ICU停留时间延长具有相关性[21]。病人入院后即开始给予营养风险筛查评分，早期评估病人的营养状况，给予适当的营养干预。推荐术前适量补充含乳清蛋白的肠内营养制剂，乳清蛋白可在营养储备、抗炎、免疫调节、提高肌肉力量方面发挥重要作用[8]。实验室和临床研究均发现，营养缺乏可消耗呼吸肌，使能量的产生、运输和利用紊乱从而影响呼吸肌的结构和功能，导致呼吸肌疲劳和衰竭。因此，营养支持也可增加运动训练的受益，尽量使病人达到机体最佳营养状态，提高病人机体所承受手术的耐力。

3.3 高龄低肺功能食管癌病人术前实施“五联”预康复策略的注意事项

一切“以病人的体感为前提”，通过实施胸外科食管癌病人预康复策略方案记录病人的真实体感，如遇无法缓解的不适症状，立即终止；本研究均为高龄低肺功能病人，在进行体能锻炼时，注重“不强求结果，但一定要锻炼”的宗旨；另外，老年病人是特殊群体，与其沟通交流和宣教时，需要更加的耐心；根据病人不同情况，个体化加强“五联”预康复策略中的小项目，努力使病人达到术前机体的最佳状态，再面对手术。

4 小结

本研究将新兴的“三联”预康复策略拓展为“五联”预康复策略，其中循序渐进并耐受的体能锻炼、充足的营养摄取和积极的心理支持为主要的策略项目，周密的术前教育和针对性的药物治疗也起到不可或缺的辅助作用，“五联”之间相辅相成。术前实施“五联”预康复策略方案，可改善病人呼吸肌功能，提高机体承受手术的耐力，改善病人的心理障碍及社会适应能力，对提高病人的治疗效果、改善病人的临床转归，为病人早日康复创造有利条件。