硬膜外联合全麻结合围术期加速康复外科管理对老年腹腔镜结直肠癌根治术患者恢复的影响

吴方璞　占霖森　兰允平

[摘要] 目的 探討硬膜外联合全麻结合围术期加速康复外科管理（ERAS）对老年腹腔镜结直肠癌根治术患者恢复的影响，为患者临床麻醉提供指导。 方法 选择2016年1月～2018年6月在我院接受治疗且拟进行腹腔镜结直肠癌根治术的72例患者进行研究。按照随机数字表法分为对照组和观察组。对照组患者使用气管插管全麻处理联合围术期常规液体管理，观察组运用硬膜外联合全麻同时结合ERAS。记录患者麻醉恢复情况、术中晶体液量、胶体液量、液体总量、围术期不同时段平均动脉压（MAP）、心率（HR）、中心静脉压（CVP）、每搏量变异度（SVV）、碳酸氢盐（HCO3-）指标等基本指标;采集血样以酶联免疫法ELISA测定血浆二胺氧化酶（DAO）和D-乳酸浓度;同时通过细菌培养结果比较肠道屏障功能恢复情况;并记录各组住院时间情况。 结果 与对照组相比，观察组患者麻醉恢复时间更短（P<0.05）;观察组在T2、T3时MAP、CVP值均明显低于对照组（P<0.05）;观察组术中液体总量明显少于对照组（P<0.05）;观察组患者排气时间，住院时间明显减少（P<0.05）;观察组在T2、T3时DAO、D-乳酸均低于对照组（P<0.05）;观察组肠道菌群比例比对照组更加平衡（P<0.05）;观察组总体住院时间比对照组更短（P<0.05）。 结论 硬膜外联合全麻结合围术期加速康复外科管理对老年腹腔镜结直肠癌根治术患者的术后恢复有显著提升效果，能有效促进患者术后各项指标的正常恢复，具有很好的临床运用和推广价值。

[关键词] 硬膜外联合全麻;加速康复外科;腹腔镜;结直肠癌根治术

[中图分类号] R473.73          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）03-0143-05

[Abstract] Objective To investigate the effect of epidural combined general anesthesia combined with perioperative management of enhanced recovery after surgery（ERAS） on the recovery of elderly patients undergoing laparoscopic radical resection of colorectal cancer， so as to provide guidance for clinical anesthesia for the patients. Methods A total of 72 patients who were treated in our hospital and were given laparoscopic radical resection of colorectal cancer from January 2016 to June 2018 were selected in the study. According to the random number table method， the patients were divided into the control group and the observation group. In the control group， patients were given general anesthesia with endotracheal intubation combined with perioperative routine fluid management. The observation group was given epidural combined general anesthesia combined with ERAS. The anesthesia recovery， the basic indicators such as intraoperative crystal fluid volume， colloidal fluid volume， and total fluid volume， as well as indicators of average arterial pressure（MAP）， heart rate（HR）， central venous pressure（CVP）， stroke volume variability（SVV） and hydrogen carbonate（HCO3-） during different periods of perioperative period were recorded; Blood samples were collected for determination of plasma diamine oxidase（DAO） and D-lactic acid by enzyme-linked immunosorbent assay（ELISA）; At the same time， the recovery of intestinal barrier function was compared by bacterial culture results; finally， the length of stay in each group was recorded. Results Compared with the control group， the recovery time of anesthesia was shorter in the observation group（P<0.05）. In the observation group， the values of MAP， CVP at the time of T2 and T3 were significantly lower than those in the control group（P<0.05）. The total amount of fluid in the observation group was significantly less than that in the control group（P<0.05）. The postoperative exhaust time and the length of hospital stay were significantly reduced in the observation group（P<0.05）. The DAO and D-lactic acid in the observation group at T2 and T3 were lower than those in the control group（P<0.05）. The proportion of intestinal flora in the observation group was also more balanced than the control group（P<0.05）. The overall length of hospital stay in the observation group was also shorter than that in the control group（P<0.05）. Conclusion Epidural combined general anesthesia combined with perioperative management of enhanced recovery after surgery has a significant improvement effect on postoperative recovery of elderly patients undergoing laparoscopic radical resection of colorectal cancer. It can effectively promote the normal recovery of various indicators after surgery， and has a favorable value of clinical application and promotion.

[Key words] Epidural combined with general anesthesia; Enhanced recovery after surgery （ERAS）; Laparoscopy; Radical resection of colorectal cancer

随着社会老龄化程度的加深[1-2]，越来越多的高龄患者肠道手术数量也在不断增加，而微创技术的发展为高龄患者提供了更加可靠的手术方案[3-5]，基于创伤小、恢复快、体验好等优点，腹腔镜下手术法往往会成为老年结直肠癌手术的最佳方案。由于临床上腹腔镜手术通常会采用气管插管的全麻方式[6-7]，患者在接受麻醉后会产生很大的应激反应[8]，不利于手术的进行和术后的苏醒恢复。相比之下，硬膜外联合全麻是老年结直肠癌手术的更优麻醉方案。同时随着护理技术的发展，围术期加速康复外科管理也越来越广泛的应用到临床当中。通过对患者围术期采用一系列经循证医学证据证实有效的优化处理措施，ERAS能有效稳定患者术后指标，促进肠道情况改善和术后康复，缩短留院时间，更加有利于患者预后，同时减轻患者的经济负担[9-10]。本研究旨在将硬膜外联合全麻与围术期加速康复管理结合并实际运用到目前的临床手术中，检测两者临床运用对患者恢复情况的影响，为老年腹部手术提供更加完善安全的围术期管理方案，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月～2018年6月由我院收治的72例拟进行腹腔镜结直肠癌根治术的患者作为研究对象，采用随机数字表法分为两组目标导向治疗组（观察组）和常规液体治疗组（对照组）。对照组中，男15例，女21例;年龄61～78岁，平均（68.4±2.5）岁;体质量50～78 kg，平均（61.8±2.2）kg;手术时间220～330 min，平均（276.5±24.8）min。观察组中，男12例，女24例;年龄60～79岁，平均（67.3±3.2）岁;体质量范围51～76 kg，平均（60.1±3.2）kg;手术时间210～320 min，平均（277.2±28.4）min。纳入标准[11]：①确诊为原发性结直肠癌，需进行结直肠癌根治术者;②按照美国麻醉医师协会（ASA）标准分级为Ⅰ～Ⅱ级;③无盆腔广泛浸润及远处脏器转移者;④患者及其家属本人均知晓并签署相关文书;⑤体质量50～80 kg者;⑥年龄60～80岁者。排除标准[12]：①存在严重心律失常、心脏瓣膜病、EF（心室射血指数）<50%的左心功能不全者;②严重呼吸道或肺部疾病者;③术前需心血管活性药物维持者;④体质量过高或过低者;⑤外周血管疾病及有动脉置管禁忌者;⑥肠道炎性疾病者;⑦严重肝腎功能不全者。两组年龄、性别、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法  对照组使用插管全麻，术前常规禁食禁水，局麻下行颈内静脉及桡动脉穿刺。两组桡动脉连接 Flotrac-VigileoTM监护仪，输入患者性别、年龄、身高、体重，记录心输出指数（CI）、每搏变异度（SVV）、心搏量指数（SVI）。麻醉诱导予右美托咪啶（四川国瑞药业有限责任公司，国药准字H20110097，2 mL：0.2 mg）1 μg/kg /10 min泵注（窦缓及Ⅱ度传导阻滞以上患者除外）、继以舒芬太尼（宜昌人福药业有限公司，国药准字H20054171，1 mL：50 μg）0.8 μg/kg、丙泊酚（Fresenius Kabi AB，国药准字J20080023，20 mL：0.2 g）1～2.5 mg/kg和罗库溴铵（华北制药股份有限公司，国药准字H20103495，2.5 mL：25 mg）0.6 mg/kg，面罩给氧去氮后气管插管，连接麻醉机，行机械通气。维持麻醉用丙泊酚4～6 mg/（kg·h），顺式阿曲库铵（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20060869，5 mL：10 mg）1～2μg/（kg·h）、瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030197，2.5 mL：1 mg）0.05～2.00 μg/（kg·h），调整丙泊酚和瑞芬太尼输注速度，维持BIS值在40～60。术中采用保温毯和持续加温装置保证患者体温不低于36℃。关腹前静脉注射凯纷50 mg，术毕接静脉自控镇痛泵。

观察组使用硬膜外联合全麻，除对照组基本应用外，入室后静脉通道注射复方乳酸钠，持续监测各项数值。患者需经T12～L1椎间隙穿刺，持续硬膜外腔头向置管3～5 cm。剂量要求为2%的利多卡因（北京紫竹药业有限公司，国药准字H11022388，10 mL：0.2 g）4～5 mL，在注射5～10 min后确认患者有无全脊麻征象，麻醉平面要求控制在T6～L3。之后进行全麻诱导、面罩吸氧、静脉注射咪唑安定（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20031037，2 mL：10 mg）0.05 mg/kg、依托咪酯（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20020511，10 mL：20 mg）0.3 mg/kg、芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H42022076，2 mL：0.2 mg）3～5 μg/kg和维库溴铵（成都天台山制药有限公司，国药准字H20063411，4 mg/支）0.1 mg/kg，患者松弛后再进行气管插管，连接麻醉机控制呼吸;静脉连续注入丙泊酚1.5～2mg/（kg·h），每30～60 min间断静脉推注维库溴铵和芬太尼，维持麻醉效果;开始手术消毒时，硬膜外注入1%利多卡因与0.375%布比卡因混合液5 mL。

1.2.2 围术期管理策略  对照组以常规围术期模式进行管理：①手术前禁食12 h，禁水6 h;②手术方式采取常规结直肠开腹模式;③液体输入以每日补液3000 mL为准，术后持续补液3～5 d;④术后5 d左右开始进食，以肛门排气为准;⑤术后患者常规卧床，3 d后患者可自行下床活动。

缩短住院时间并非是ERAS的最终目的，作为一种流程化措施和方案，ERAS方案能够更加稳定安全地连接起手术中的各项环节，在术前、术中、术后各方面为患者提供各项治疗支持，在减少患者出现不良反应和应激发应发生的同时，还能非常明显的促进患者的术后恢复，减轻后续治疗费用。实现患者的个人利益最大化，才是ERAS的追求所在[22-23]。

綜上所述，硬膜外联合全麻结合围术期加速康复外科管理对老年腹腔镜结直肠癌根治术患者的恢复有着全面且显著的改善，能够从整个围术期为患者提供更全面的治疗和帮助，更好配合于手术本身，加快患者机体恢复，减少患者住院时间与经济负担，值得临床广泛推广。

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（收稿日期：2019-03-01）