腹腔镜下镰状韧带固定脑室分流管

郑孺，王泽康，李群，汤晓芬

（温州医科大学附属第一医院，浙江 温州 325000，1.肝胆外科，2.神经外科，3.手术室）

脑室腹腔分流术（ventriculoperitoneal shunt，VPS）是临床上治疗脑积水的常用方法。传统的VPS因其需要开腹，创伤较大，患者恢复较慢，此外术后感染、分流管堵塞的发生率也较高[1-2]。随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜辅助VPS得到广泛开展，其能够有效减少术后疼痛、术后粘连和肠梗阻以及感染等并发症[1-4]。温州医科大学附属第一医院运用一种改良的腹腔镜下镰状韧带固定技术固定脑室腹腔分流管腹腔端治疗脑积水患者19例，取得了良好的效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

温州医科大学附属第一医院自2018年12月至2019年10月收治脑积水患者19例，其中男12例，女7例，年龄17～79岁，平均（57.9±19.8）岁。发病原因：外伤性脑积水4例，先天性脑积水1例，梗阻性脑积水14例。术前均行CT或MRI确诊为脑积水，均运用改良镰状韧带固定技术。

1.2 治疗方法

患者全麻后取仰卧位，消毒头、颈、胸、腹部后用铺好无菌铺巾。头部脑室内置管、分流阀埋置以及皮下隧道的建立由神经外科医师完成。分流管经皮下隧道由剑突下引出后（图1），后续腹腔内置管由腔镜手术经验丰富的普外科医师操作完成。腹腔镜辅助腹腔端置管：于脐下缘做5 mm切口，气腹针穿刺常规建立CO2气腹，压力保持在12～14 mmHg，于脐上置入5 mm Trocar（图1），置入腹腔镜，检查腹腔内有无粘连。在腹腔镜直视下于两侧锁骨中线上2、3点（图1），分别置入5 mm Trocar。取4号丝线在分流管末端5 cm处预制一个线环（图2），在腹腔镜直视下用蚊式血管钳穿透出管孔腹壁，并将分流管置入腹腔。操作孔置入操作钳，抓取分流管牵引至肝镰状韧带旁，调整其末端朝向右肝膈面。用一个血管夹穿过线圈避开血管神经夹在镰状韧带上（图3），再用另一个血管夹将其固定（图4）。挤压分流泵可见分流管末端脑脊液引流通畅（图5），检查壳卡口有无明显出血，取出Trocar，关闭各个切口，结束手术。

图1 切口的位置

图2 分流管末端5 cm处预制线圈

图3 血管夹穿过线圈夹在镰状韧带上

图4 血管夹加固分流管

图5 分流管末端脑脊液引流通畅

1.3 结果

19例患者置管成功率100%，气腹建立之后的穿剌置管时间为（10.1±3.5）min，术中创伤小，均无腹腔内脏器损伤，术后症状缓解，随访期间均无分流管堵塞、移位以及感染等并发症发生。

2 讨论

脑积水目前的治疗方法主要是脑室-腹腔分流术（VPS）。传统的VPS分流管腹腔端的放置需要在剑突下或者脐旁行切口，逐层打开后将分流管末端置于腹腔，其手术创伤较大、容易损伤腹腔脏器、易引起腹腔粘连而发生分流管堵塞等现象[1-2]。腹腔镜辅助下VPS只需要较小的切口，能够有效减少术后疼痛、粘连、肠梗阻、切口疝的发生，已有多项研究证实其优势，可视下操作可以避免分流管腹腔端穿入皮下组织或者其他腹腔脏器内，可以自由调节分流管末端的朝向以及置入长度[3-8]。

目前已有研究报道右肝膈面是脑脊液最大吸收面，调节导管向上置于其中能够避免末端被大网膜包裹，从而有效减少术后导管堵塞[6，9]。镰状韧带是双层腹膜皱襞，自肝连至膈和脐以上的腹前壁[10]，因其解剖学特点，近来有研究提出了以肝镰状韧带作为天然支撑点的分流管末端固定方法，其利用剪刀或者电凝棒在镰状韧带上钻出2～3个小孔，再将分流管穿过其中，这种方法无需夹子、缝线的固定，减少了腹腔粘连的发生[6，11-12]。然而这种在镰状韧带上钻孔的方法可能会损伤血管、神经而引起并发症，此外其将分流管弯曲起来可能会引起分流管的堵塞，分流管末端也有脱出的可能。也有学者提出了单孔法、二孔法腹腔镜技术固定腹腔端分流管[13-14]，然而这些方法在固定方法上仍存在上述缺点，也有文献报道使用保护性穿刺器和可撕脱导管鞘进行置管[15]，改良的穿刺器能够有效避免腹腔脏器损伤，但其需要使用额外器械。我们的固定方法是在分流管末端5 cm处预制一个特殊的线圈，再先后用两个夹子避开血管神经夹在肝镰状韧带上，此种方法不会损伤镰状韧带上的血管神经，分流管也不会因弯曲而堵塞，牢固的固定方法同时避免分流管在腹腔内移位造成分流障碍。当肝镰状韧带固定条件不理想时，比如肝硬化患者出现侧支循环开放，我们可以通过操作钳轻柔挑起肝镰状韧带，挑选无血管神经的皱襞固定分流管。我们在皮下隧道建立之后开始建立气腹，能够有效减少气腹时间，从而减少气腹并发症的发生。

综上所述，我们认为合理应用腹腔镜技术，利用此种改进的镰状韧带固定技术能在直视下准确稳定地将分流管腹腔端固定在肝上间隙，减少术后并发症的发生。