损伤控制理念在急性梗阻性化脓性胆管炎中的应用体会

向飞，李付磊，琚然，刘平，王金汉

（1.南京医科大学附属江宁医院 普通外科，江苏 南京 211100；2.滁州市第一人民医院 急诊外科，安徽滁州 239000）

急性梗阻性化脓性胆管炎（acute obstructive suppurative cholangitis，AOSC）是一种常见的胆道外科急危重症，病情进展迅速，可短时间内发展为感染性休克和多器官功能衰竭，对于未行外科减压手术的患者，报道病死率高达11%～37%[1-2]。外科胆道减压、手术引流是减少毒素吸收、改善预后的关键。文献报道有效的减压引流手术可将病死率降低至4.76%～8.00%[3-4]。然而常规手术创伤较大，对于高龄患者仍然具有较大的手术死亡风险。损伤控制理念是一种最早应用于战伤救治的外科理论，主要包括三个阶段：早期简化微创手术、ICU复苏治疗、计划性再次手术。随着其在战伤急救的实用性和有效性的验证，已被越来越多地应用在其他外科急危重症疾病的诊治当中[5-6]。我科自2015年10月至2019年5月将损伤控制理念及技术方法应用于73例AOSC的外科治疗，取得了良好效果，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本组73例，其中男41例，女32例，年龄29～88岁，中位及四分位年龄62（36，80）岁。其中单纯胆总管结石39例，肝内胆管结石合并胆总管结石20例，肝门部胆管癌2例，胰头癌3例，壶腹部肿瘤2例，十二指肠乳头肿瘤4例，胆总管下段肿瘤3例。合并肝硬化5例，急性胰腺炎6例，胆囊炎15例，高血压17例，糖尿病8例，冠心病或心率失常5例，肝脓肿1例。本组治疗前体温＜36 ℃或＞39 ℃者34例，凝血功能紊乱24例，代谢性酸中毒8例。

纳入标准：所有患者临床表现均需符合AOSC的诊断标准：上腹部疼痛、皮肤巩膜黄染、高热或低体温（体温＞38.5℃或＜36 ℃，呼吸＞20次/min，脉搏＞90次/min，白细胞计数＞12×109/L或＜4×109/L等全身炎症反应综合征表现），并伴有休克及神经中枢系统受抑制表现（如表情淡漠、嗜睡、昏迷等）[7]。排除标准：（1）已发生单个或多个器官急性功能衰竭（如急性呼衰、肾衰、心衰、肝衰竭、DIC等）；（2）门静脉高压伴严重食管静脉曲张，腹水、肝功能Child C级；（3）凝血疾病患者；（4）既往腹部手术史致解剖结构重建无法行手术治疗（如肝切除术、胃肠吻合术、胆肠吻合术等）；（5）病情复杂，估计手术短时间内无法结束的其他情况。

1.2 治疗方法

所有患者入科后均予以完善血常规、生化常规、血气分析、凝血指标、心电图等检验检查，急诊B超或CT明确胆管炎病因。同时监测生命体征，抗感染、抗休克治疗。

评估手术指征，联合介入科、消化内科、重症医学科多学科协同诊治。根据日本2013年东京指南[8]针对AOSC推荐的三种手术方式：即外科手术、经皮肝胆道外引流术（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）、消化内镜治疗，依据致AOSC的不同病因合理选择最适宜以及最简单快捷的第一阶段损伤控制外科干预方式。对于肝内胆管扩张显著，肝外胆管呈结石充满型患者首选PTCD；对于肝内胆管扩张不明显，肝外胆管结石较多，直径较大者，首选腹腔镜下胆总管切开减压、胆道镜取石、T管引流，此种干预措施不强求取尽所有结石，力求缩短手术时间，保持脓性胆汁引流通畅即可。对于结石数量少，直径较小的或者多发性小结石首选内镜下治疗。对于因肿瘤引起梗阻导致的化脓性胆管炎根据情况施行PTCD或者内镜治疗，具体手术方式见表1。

表1 73例AOSC患者两阶段治疗方式

第一阶段损伤控制性简化手术结束后，立即进行第二阶段的重症监护治疗。包括积极的液体复苏，抗休克，抗感染，纠正水电解质酸碱平衡紊乱，监测生命体征，必要时予以呼吸机辅助呼吸。具体治疗方法为首先建立静脉通道，对于毒血症为主，休克症状轻的患者单纯建立外周静脉通道，脓毒血症伴明显感染性休克的患者建立中心静脉通道。抗感染，根据经验用药，使用喹诺酮类（莫西沙星）或加β内酰氨酶抑制剂的三代头孢菌素足量抗感染治疗，然后根据脓液培养药敏试验结果选择合适的抗生素。补充血容量，根据患者血压及尿量补充血容量，尽量使患者收缩压维持在90 mmHg以上。

经过二阶段充分的重症监护治疗后，患者一般情况好转，生命体征稳定，评估患者可耐受大型手术或手术时间较长的其他手术时，择期进行损伤控制性二期确定性手术治疗（见表1），如取净残余结石、解除狭窄、切除肿瘤等，以期完全解除造成梗阻的病因。具体手术方法为：对于肝内外胆管结石患者，若一期手术后残留较多较大结石，首选经T管窦道钬激光碎石取石，若合并胆管狭窄，则行胆肠吻合术；部分肝内胆管结石患者合并肝叶萎缩，行切除萎缩肝叶为主的手术；对于胆总管内残留细小结石者，首选内镜下取石。对于胆管癌、胰腺癌、壶腹部及十二指肠肿瘤患者，若一期术后判断可行根治性手术，则行以胰十二指肠切除术为主的手术，部分患者无根治性手术机会，以放置PTCD引流管，或胆道支架以及姑息性手术为主，旨在减黄，解除压迫，通畅引流。

2 结果

73例中47例行腹腔镜胆总管切开减压+胆道镜取石+T管引流，13例行PTCD手术，13例行ERCP手术。一阶段干预治愈19例：经腹腔镜微创手术治愈17例，经内镜取石手术治愈2例。一阶段干预后死亡5例，病死率6.8%，其中4例为肝内外胆管结石患者，3例行腹腔镜手术，1例行PTCD手术，均于ICU复苏过程中出现不可逆的感染性休克，多脏器功能衰竭而死亡；另1例为肝门部胆管癌患者，入院时已出现高热、昏迷，行PTCD术后仍因呼吸功能衰竭而死亡。一阶段术后肺部感染4例，胆漏3例，肾功能不全3例，心功能不全2例，消化道应激性溃疡出血1例，均予相应对症治疗后痊愈。21例一阶段干预后未行二次手术：肝内外胆管结石患者8例，单纯胆总管结石患者8例，恶性肿瘤患者5例。二期确定性手术治疗28例，术后切口感染2例，胆漏2例，胆道出血1例，术后短期无死亡病例。

3 讨论

损伤控制理念是关于外科急危重症的一种新的救治理念，主张在处理紧急、复杂外科问题时应权衡轻重缓急，采取分阶段、升阶梯的治疗方法，当患者处于生理极限状态时先进行以抢救和保存患者生命为目的的简单、有效治疗或手术，随后进行重症监护和复苏治疗，待患者渡过急性反应期，病情趋于稳定后，再实施有效的确定性手术。其目的是为了减轻因手术和麻醉而引起的额外创伤，降低手术并发症的发生率，提高患者的存活率。

AOSC作为胆道系统疾病的急危重症，其死亡率高居胆道疾病的首位。及时胆道减压、胆汁引流是治疗的关键。既往一期切开减压引流合并肿瘤切除或取尽结石的观念已被临床所摈弃。简化的、迅速的损伤控制性手术更能提高患者的生存率，相较传统的一期手术，能显著降低术后应激反应，加快术后恢复[9]。

本组73例AOSC的主要病因为胆总管结石（59/73）和肿瘤（14/73）。其中针对胆总管结石导致的梗阻较多的采用腹腔镜微创手术治疗（47例），主要由于部分肝内胆管结石合并胆总管结石患者不适合行PTCD，对于胆总管内大量致密结石患者内镜下置管引流存在一定困难。腹腔镜手术力求将镜下可见的大块结石取净，放置T管，保证可充分引流为主，对于合并肝内胆管结石或结石细小，取石需要花费时间长者则不做过多干预，力求节省手术时间。二期确定性手术治疗以经T管窦道取石为主，通过胆道硬镜、软镜的联合应用，一般可将结石取净，手术安全性大大提高。

本组14例恶性肿瘤继发化脓性胆管炎患者，5例行PTCD，9例行ERCP内镜下引流。对于恶性肿瘤合并梗阻性黄疸术前减黄尚无统一意见[10-11]。然而当梗阻性黄疸并发细菌感染继发化脓性胆管炎时，进行肿瘤切除手术具有一定危险性。Ribero等[12]经多因素回归分析发现，术前胆管炎是肝门部胆管癌患者术后肝功能衰竭相关死亡的独立危险因素，术前胆道引流有利于降低手术风险，提高手术成功率。许军等[13]发现恶性胆道梗阻伴化脓性胆管炎如术前不经减黄引流，减轻胆管炎症状，一期直接行胰十二指肠切除术，术后并发症发生率明显高于无化脓性胆管炎组（45.8%vs34.6%，P＜0.05），尽管两组术后病死率无统计学差异，但是作者仍高度警示恶性梗阻继发化脓性胆管炎患者一期行胰十二指肠切除术具有高度危险性。本组14例患者均采用损伤控制性一期胆道引流，经过穿刺导管的良好的引流作用，可以给胆管迅速减压、减黄，缓解症状，改善全身情况，使急症手术转为择期手术，增加手术安全性，减少并发症，降低死亡率。其中一阶段干预术后死亡1例，二期手术8例：对于可行根治性手术患者采用胰十二指肠切除术，不能根治或身体不能耐受手术者则采用内镜等保守治疗，极大地降低了手术的相关风险，提高手术安全性和成功率。

综上所述，损伤控制理念应用在AOSC中的核心是尽量减少手术以及各种操作本身所引起的创伤，个体化采用微创手术、介入或内镜等治疗方法，将急危重症转为普通平诊的一种过渡治疗方法。其优点是以最小的创伤使AOSC患者获得临床病症的缓解，为后期彻底或根治性手术奠定了基础。有别于传统外科理念追求手术的完美和疾病的一次性治愈，外科医师需始终铭记，对于外科急危重症的治疗，损伤控制性外科治疗的要务是抢救和保存患者生命，维持机体功能，争取二次手术。