ERCP及EST术后迟发性出血的原因及防治

（湖北省中西医结合医院/湖北中医药大学附属新华医院 肝胆外科，湖北 武汉 430015）

内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）自1968年问世以来已有超过50年发展历程，目前ERCP结合内镜下乳头括约肌切开术（endoscopic sphincterotomy，EST）由于其创伤较传统手术小，术后患者恢复快等显著优势，已成为胆胰疾病诊断和治疗的重要方法[1]。EST主要通过切开乳头括约肌，便于取出较大胆总管结石，并提高乳头插管的成功率。虽然ERCP及EST技术日趋成熟且普及，但作为一种有创操作，其相关并发症仍然常见，严重的并发症如乳头括约肌损伤后可出现肠液反流入胆管诱发胆道感染，胰管损伤可导致急性胰腺炎，另外消化道穿孔或出血等并发症甚至可危及患者生命[2-3]。其中ERCP及EST术后迟发性出血最为隐蔽，早期不易发现，一旦出血量较大难以控制时，常需内镜下止血，甚至手术治疗[4-5]。湖北省中西医结合医院肝胆外科2008年1月至2018年12月完成725例ERCP（其中429例行EST），11例术后迟发性出血，现将诊治情况报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

患者ERCP及EST术后常规给予心电监护，监测生命体征，密切观察患者一般情况及腹部症状。分别于术后3、24、48 h复查血尿淀粉酶、血脂肪酶、血常规、肝肾功能、电解质等。11例患者（2例行ERCP，9例行EST）术后72 h，鼻胆管引流出血性胆汁，间断黑便，活动后心慌，血红蛋白进行性下降，这些均符合迟发性出血的表现。

表1 11例迟发性出血患者原发疾病及相应手术操作方式

1.2 迟发性出血的处理方法

2例患者经鼻静脉抑酸、邦停注射液或尖吻蝮蛇血凝酶止血，口服云南白药、白及等保守治疗，复查血红蛋白停止下降、大便常规隐血试验呈阴性，提示出血症状控制良好。

另外9例患者经保守止血治疗欠佳，立即给予内镜下探查，进镜至十二指肠降部，探查乳头有无水肿、有无血凝块或活动性出血。血凝块聚集处往往是出血的原发部位，明确出血部位后，常规凝血酶生理盐水冲洗出血区，1:10 000高渗氯化钠-肾上腺素溶液0.5 mL经一次性注射针注入出血部位的黏膜下，观察5～10 min，评估止血效果。对于仍有活动性出血者给予氩离子凝固术（APC）电凝止血处理，氩离子凝固束导管一般距离出血创面需要小于1 cm角度为30°～60°，才具有快速凝固的止血效果，止血操作结束后均观察30 min，4例患者出血完全停止，5例患者仍伴有活动性渗血，给予APC止血处理，继续观察30 min后创面无活动性出血，确定无活动性出血后退镜结束操作，待患者出血完全停止48 h后可恢复流质饮食，逐步过度到正常饮食。见图1至4。

图1 乳头被血凝块覆盖

图2 胰胆管开口6、9点方向活动性渗血

图3 内镜下APC止血

图4 观察30 min未见出血

1.3 结果

本组2例患者经鼻静脉抑酸、邦停注射液或尖吻蝮蛇血凝酶止血，口服云南白药、白及等保守治疗，复查血红蛋白停止下降、大便常规隐血试验呈阴性，提示出血症状控制良好，9例行内镜下止血，均成功止血后康复出院。

2 讨论

2.1 迟发性出血常见原因分析

ERCP及EST术后迟发性出血多见于术后24～72 min，甚至有报道术后1～2周再发出血的罕见病例。一般来说，主要原因如下[6]：（1）术者操作因素：十二指肠乳头切开时速度过快且切开较深、切开的方向偏离无血管区、弓刀切缘电凝时间及功率不足、反复插管损伤胆管黏膜、取石用力过大造成黏膜损伤等；（2）患者自身因素：高龄、术前合并梗阻性黄疸、急性胆管炎、肿瘤性病变等疾病；（3）解剖变异：胆胰汇合部及十二指肠乳头区主要由肝固有动脉或肠系膜上动脉以及胰十二指肠上动脉分支供血。伴有局部结石嵌顿或肿瘤压迫可出现血管异常增生，尤其以十二指肠后动脉血管多见。这加大了EST出血的风险，同时胆胰恶性肿瘤患者因肿瘤组织血供丰富或鼻胆管反复刺激均可导致出血的发生。本组3例因合并冠心病长期采用华法林+泰嘉双抗抗凝治疗，虽术前停药1周，但是术中操作发现患者自身凝血时间较普通患者仍有延长。2例胆管下端肿瘤及2例胰头肿瘤患者术前均合并梗阻性黄疸，4例术前肝功能不全及凝血异常。7例虽术前凝血指标纠正，但是长时间凝血机制异常，是导致术后发生出血的重要因素。4例肿瘤患者考虑血管变异所致。

2.2 迟发性出血的预防

患者术前需要详细且准确的评估：（1）对于高龄、凝血机制异常、肝功能损害、胆胰恶性肿瘤的患者需要积极纠正凝血功能、降低黄疸指标、控制血压及血糖，必要时补充白蛋白、新鲜血浆、凝血因子等。（2）对于长期服用泰嘉、华法林等抗凝药物的患者至少停药1周。（3）十二指肠乳头切开位置：现有研究发现滋养十二指肠乳头的十二指肠后动脉分支血管约15%常于乳头10点至2点方向上方1 cm处发出，术中顺胆道纵轴方向于11点至12点方向处切开乳头且小于1 cm，术后出血的发生率明显较低[7-8]。（4）规范且娴熟的EST操作是减少迟发性出血的关键：弓形刀插入乳头要宁浅勿深，短距离匀速缓慢切开乳头，采用脉冲式切开乳头可减少出血发生。一定要避免切割同一部位时间过久，以免引起肠穿孔、大出血的发生。

2.3 迟发性出血的治疗

EST术后迟发性出血较少患者可给予留置胃管，在了解出血情况的同时可经胃管注入凝血酶粉、云南白药、白及等止血药物。密切观察患者有无再出血情况，对于轻度出血，局部用药保守治疗效果确切。

对于黏膜创面大、出血较多患者须尽早内镜止血，出血点往往位于血凝块聚集处或黏膜渗血处，出血点黏膜下注射高渗氯化钠-肾上腺素溶液（1:10 000）是常用有效止血方法，部分患者也可采用局部气囊加压止血。以上办法止血效果欠佳时可给予内镜下电凝、内镜下APC、止血夹等处理办法，往往可以达到良好的止血效果[9-10]。其中，内镜下APC是采用高频输出电极使氩气离子化，从而产生高温达到凝固创面组织，达到止血的效果[11]。APC止血具有独特的三大特点：（1）不需要与创面组织紧密接触，采用高温即可达到很好电凝效果。（2）凝固深度可控性，减少了副损伤的发生。（3）止血彻底性，对于出血点的止血没有死角、更加安全。本研究9例患者均行内镜下APC治疗后，出血停止，大便常规转阴，复查血红蛋白指标均恢复正常。

内镜下止血效果不佳，需要介入栓塞或手术治疗，介入造影可明确出血血管位置，通过注入栓塞剂达到彻底止血的效果。手术方式多采用胆总管探查+T管引流+乳头肌成形可治愈[12]。对于绝大多数ERCP及EST迟发性出血患者，尽早的内镜下APC治疗可有效控制出血的进一步发展。同时，严谨完善的术前准备，精细且规范的术中操作，术后密切观察及时应对也是减少迟发性出血的有效措施。