肝局灶性结节增生的CT和MRI表现及误诊分析

（温州医科大学定理临床学院/温州市中心医院 放射科，浙江 温州 325000）

肝局灶性结节增生（focal nodular hyperplasia，FNH）是一种较为常见的肝细胞源性的良性肿瘤样病变，三四十岁年龄段的人群中较为好发[1-2]，且女性较男性更常见。近来随着影像学检查的广泛开展，其检出率也逐渐上升。典型肝FNH通过影像学检查大多可以明确诊断，但不典型肝FNH与肝腺瘤、肝细胞癌等难以鉴别。现收集温州医科大学定理临床学院/温州市中心医院32例经病理学检查明确的肝FNH，分析其CT和MRI表现，以期提高对诊断与鉴别诊断水平。

1 资料和方法

1.1 一般资料

收集2013年9月至2019年1月温州医科大学定理临床学院32例经病理学检查明确为肝FNH的患者，其中男12例，女20例；年龄26～78岁，中位年龄68岁。行CT检查32例，行MRI检查21例。临床表现为右上腹及剑突下痛6例，其余26例均无症状，在超声或CT体检时发现。有乙肝病史3例。

1.2 检查方法

检查前患者空腹12 h，CT检查使用GE Lightspeed/brightspeed Pro 16层扫描仪，扫描条件：120 kV，200～250 mA，螺距1.375，增强均行3期增强扫描，用高压注射器注入浓度为300 mgI/mL的非离子型对比剂优维显针90 mL（或按1～1.5 mL/kg计算），注射流率为3 mL/s。MRI采用PHILIPS ACHIEVA 1.5T/SIEMENS MAGNETOM Skyra 3.0 T超导型MR仪，采用腹部表面线圈，全部病例分别行常规MR平扫和增强检查，扫描序列包括横断位T1WI、T2WI、DWI。多期动态增强扫描采用THRIVE绕相梯度回波序列，以高压注射器按2.5～3 mL/s的速率，0.1 mmol/kg的剂量注射Gd-DTPA行3期增强扫描。

2 结果

2.1 形态学表现

32例共计36个病灶，单发29例，多发3例，直径1.9～8.6 cm，平均4.3 cm。病灶位于肝右叶18例，肝左叶10例，左右叶交界处6例，尾状叶2例。大部分病灶呈圆形或类圆形，4例形态不规则。

2.2 CT表现

32例行CT平扫呈略低密度20例，等密度12例；密度均匀21例，密度不均11例。平扫：呈星芒状、裂隙样中心瘢痕14例（43.7%）。增强扫描动脉期：32例均明显强化，界清，14例中心瘢痕无强化。门脉期：所有病灶强化均有不同程度减低，呈相对高密度26例，等密度6例。延迟期：所有病灶强化程度持续下降，呈稍高密度5例，等密度21例，低密度6例。11例病灶内及周边可见增粗迂曲的供血动脉。周边包膜延迟增强5例。14例中心瘢痕延迟强化，呈稍高密度影。见图1～2。

2.3 MRI表现

21例行MRI平扫示：在T1WI上呈等信号13例，低信号8例，T2WI上均呈稍高信号，DWI呈稍高信号15例，高信号6例，其中12例（57.1%）可见病灶中央出现星芒状瘢痕，表现为更长T1、T2信号，DWI上呈高信号。增强扫描动脉期：所有病灶均见明显强化，中央瘢痕无强化。门脉期：病灶强化不同程度下降，呈稍高信号18例，近等信号3例。延迟期：强化程度继续下降，6例病灶呈稍高信号。12例见中央瘢痕延迟强化，呈相对高信号。4例见周边包膜延迟增强。7例病灶周边可见增粗的供血动脉。见图1～2。

32例中正确诊断29例，误诊3例，其中2例误诊为肝癌，1例误诊为肝腺瘤。

3 讨论

肝局灶性结节性增生（FNH）由增生的肝细胞组成，可能是肝细胞对局部血管异常产生的一种反应性增生[3]，所以是一种良性病变。病理上病灶周边可见纤维间隔分隔，中心常见瘢痕组织。它是肝脏第二常见的良性病变，发病率0.3%～6.0%[4]，但发病率近来呈逐年上升，部分原因是由于检查技术尤其是影像学技术的进步，提高了检出率。肝FNH容易误诊为肝细胞腺瘤、肝细胞癌等，而在临床处理上差别很大。因此，正确诊断对于临床选择治疗措施至关重要。

图1 病例1：MRI（A～D）和CT（F）图像

图2 病例2：CT（A～B，D）和MRI（C）图像

肝FNH一般认为好发于育龄期妇女[5]，大多数临床无症状，多为体检发现[6]。腹部超声经常作为诊断肝FNH的初步检查方法，然而有20%的肝FNH无法通过B超检查出来[7]。肝FNH在病理上分为两类：典型肝FNH（80%）和不典型肝FNH（20%）。典型肝FNH的大体外观呈边界清晰分叶状肿块，中心可见中央瘢痕，周边为放射状分布纤维间隔包围的肝细胞结节，与正常肝小叶结构相似，不同在于纤维间隔间可见粗大变异血管结构和胆道系统。不典型肝FNH的大体形态多样性，绝大部分没有中央瘢痕，没有正常肝小叶结构，大部分病例与腺瘤的大体形态相似。典型肝FNH由于有正常的肝小叶结构，行CT或MRI平扫时与正常肝实质表现相近，本组病例中CT平扫略低密度20例，等密度12例；MRI平扫在T1WI上呈等信号13例，低信号8例，T2WI上呈稍高信号。与文献报道[8]的结果相近。出现密度或信号不均往往与脂肪变性、出血有关。以往一般认为肝FNH中出现脂肪变性的机会较少，然而，近年来有研究显示，22%～44%的肝FNH在病理学上可以发现脂肪成分[9]，当肝FNH发生脂肪变性时，MRI反相位的信号会较同相位信号减低。有研究表明[8]，半数脂肪变性肝FNH患者也伴随一定程度的肝脏脂肪变性[10]。但脂肪变性也存在于其他肝内疾病如肝腺瘤、肝血管平滑肌脂肪瘤（HAML）和肝细胞癌中，其中肝腺瘤脂肪变性较常见，对于含脂肪的肝FNH需要与其鉴别，容易误诊。两者都好发于育龄期妇女，都没有特征性临床表现，但肝FNH很少出血，而大于5 cm的肝腺瘤容易有出血[11]。因此，对于大于5 cm的伴有出血的病灶，有助于两者的鉴别诊断。

中央瘢痕被认为是肝FNH特征性的表现之一，超过半数的肝FNH病变可见中央瘢痕，但几乎所有的中央瘢痕均出现在大于3 cm的病灶，小于3 cm的病变则很少见[12-13]。本组资料中，5例3 cm以下的病灶均未见中央瘢痕，与文献报道一致。病理上瘢痕组织含有丰富的血管、增生胆管和炎性细胞浸润，含水量高于正常肝小叶结构，所以在CT上呈低密度，MRI上T1WI低信号，T2WI高信号。在瘢痕检出率上，MRI的敏感性比CT要高，本组中MRI瘢痕检出率57.1%明显高于CT检出43.7%。值得注意的是，少部分小肝癌以及纤维板层样肝癌也可以出现星状瘢痕，小肝癌病灶中心T2WI上呈高信号，多由坏死、囊变所致，而且增强后少见强化。此外最近研究发现肝腺瘤也可以出现中心瘢痕征，一些肝腺瘤亚型的发病率很高[14-15]。因此，中央瘢痕的征象，还应该结合其他影像学表现，如脂肪变性或出血等综合评估。

本组肝FNH在CT和MRI动态增强扫描时有类似表现，均表现为动脉期明显强化，门脉期、延迟期强化程度逐渐缓慢减低，说明肝FNH肝动脉供血且血供极为丰富的特点。中央瘢痕动脉期多无强化， 延迟期渐进性强化，这是由于瘢痕内血管增生、管腔狭窄以致对比剂进入与廓清缓慢[16]。典型肝FNH患者增强后病灶中央及周边有异常增粗扭曲的血管影，本组中CT 11例、MRI 7例可见病灶内及周围出现明显强化的供血动脉，这也是肝FNH特征性的影像表现。

肝FNH是一种无包膜性病变，但在静脉和延迟期图像中，25%～36%的病例可观察到假包膜样增强[17]。Hussain等认为假包膜是病灶压迫周围肝实质、血管形成[18]。在我们的研究中，假包膜的发生率为（CT 15.6%，MRI 19%）。假包膜也被认为是一种非典型特征。在肝癌病灶中假包膜更为多见，需要甄别。

本组中2例误诊为肝癌，均为小病灶，最大径小于3 cm，无中央瘢痕，动脉期强化欠均匀，可见假包膜样强化。1例误诊为肝腺瘤，患者女性，病灶内见到脂肪变性，无中央瘫痕，增强后动脉期强化不均匀，有完整包膜结构。分析误诊原因都与肝FNH不典型表现有关，说明我们在诊断中对肝FNH不典型表现即上文分析中的脂肪变性、假包膜等认识不足，需要加强认识和注意。

目前，肝脏的DWI序列已经成为评估肝功能的重要工具，磁共振弥散加权成像是一种用于反映组织内水分子扩散运动的磁共振技术，ADC是根据DWI图像计算的一个定量参数，它结合了毛细血管灌注和细胞外血管内水分扩散的影响。DWI可以用来区分正常和异常组织，它可能有助于反映各种异常征象[19]。肝癌、血管瘤均存在明显的水分子扩散运动受限，DWI序列上表现为高信号[20]。恶性病变的ADC明显低于周围肝组织，而良性病变（尤其是血管瘤和囊肿）的ADC值高于周围肝组织。本组肝FNH的DWI多呈稍高信号，ADC多呈中等信号，笔者认为这些表现与肝FNH的病理结构一致，反映出肝FNH是由良性肝细胞组成的结节，组织学上细胞结构基本正常，所以细胞外水分子扩散运动不受限或轻度受限。而肿瘤性病变由肿瘤细胞异常增殖引起的细胞外间隙变小，故水分子扩散运动受限，两者机制不同。

综上所述，典型肝FNH具有较为特征性的影像学表现，CT和MRI图像上都能良好显示。肝FNH的不典型表现容易误诊，需要充分认识和注意，全面观察、分析并结合临床与实验室资料，做出正确诊断。