糖肾一号方改善早期糖尿病肾病微炎症状态临床研究*

赵倩倩，王惠玲，苏衍进△

1.陕西中医药大学 (咸阳 712046)；2.陕西中医药大学附属医院 (咸阳 712046)

糖尿病肾病(Diabetic nephropathy，DN)是引起糖尿病患者死亡的主要原因之一[1]，DN每年将导致大约40%的慢性肾脏病(Chronic kidney disease，CKD)患者发展为终末期肾脏病(End-stage renal disease，ESRD)[2]。研究表明，纤维化引起的肾脏炎症，在DN发生和发展中扮演着重要的角色[3]。炎症可诱导纤维连接蛋白和ECM积累，因此加速肾小球硬化和肾小管间质纤维化的形成[4]。相关报道显示，糖尿病的发病与血清肿瘤坏死因子-(TNF-)及单核细胞趋化蛋白-1(MCP-1)的过度表达有关[5]。包括单核细胞趋化蛋白-1(MCP-1)和细胞内细胞黏附分子-1(ICAM-1)在内的炎症趋化因子和高敏C反应蛋白(hs-CRP)与DN的发展密切相关[6]。糖肾一号方[7]，由生黄芪、熟地黄、山药、山萸肉、泽泻、茯苓、丹皮、丹参、芡实、金樱子等药物组成,是陕西省名老中医马居里教授研制的经验方，经大量前期临床研究发现[8]，该方在治疗DN中疗效较好。现为进一步探讨其机制，本文拟通过其对血清TNF-、MCP-1、ICAM-1、hs-CRP水平的影响，研究其调节血糖，改善早期DN微炎症状态的作用。

资料与方法

1 一般资料 60例患者均来自2017年9月至2019年5月陕西中医药大学附属医院内分泌科门诊及住院病人，按随机数字表法分为两组：对照组男17例，女13例，平均年龄(48.93±7.70)岁，平均糖尿病病程(5.93±2.02)年，治疗组30例，男16例，女14例，平均年龄(48.73±6.74)岁，平均糖尿病病程(6.13±1.85)年，两组患者在年龄、性别、病程等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

诊断标准：糖尿病肾病的诊断参照中华中医药学会发布的《糖尿病中医防治指南》中糖尿病肾病的诊断标准[9]。Ⅲ期诊断参照国际糖尿病界公认的Mognsen分期标准[10]。气阴两虚、瘀血阻滞证参照1993年中国中医药学会内科学会消渴病专业委员会制定的消渴病(糖尿病)中医分期辨证与疗效评定标准[11]。症状及评分参照《糖尿病肾病诊断、辨证分型及疗效评定标准》(试行方案)[12]。

主症：①神疲乏力，少气懒言，自汗；②盗汗，手足心热或五心烦热；③腰背或肢体酸痛，腰部刺痛，夜间加重，肌肤甲错，口唇紫暗。次症：口干咽燥，畏寒肢冷，胸闷，心悸，心痛，记忆力减退，视力减退，手足麻疼。舌脉：舌胖有齿痕或瘦红而裂，或舌紫暗，有瘀斑，舌下脉紫怒张。脉细或细数无力或细涩。

凡具备主症①②③中的一项，及次症中任意两项者，即可辨为气阴两虚、瘀血阻滞证。

主症根据无、轻、中、重度分别记0分、2分、4分、6分；次症根据无、轻、中、重度分别记0分、1分、2分、3分。

病例纳入标准：①性别不限，年龄在18～70岁；②符合2型糖尿病肾病Ⅲ期的诊断：早期糖尿病肾病期，主要表现为尿蛋白排泄率(UAER)持续高于20～200 μg/min(相当于尿蛋白定量30～300 mg/24 h)；③符合中医气阴两虚、瘀血阻滞证诊断；④患者有良好的依从性和知情同意。排除标准：①年龄<18岁，或者>70岁的患者；②不符合DN气阴两虚、瘀血阻滞证的患者；③孕妇或哺乳期妇女；④具有严重心、肝、肾、血液等影响生存的严重疾病；⑤有糖尿病酮症酸中毒及感染、各种原因引起的应激反应状态者；⑥存在严重的贫血、酸碱平衡失调及水电解质紊乱等；⑦精神病患者不能合作者；⑧容易发生过敏反应和过敏性疾病者；⑨目前参与其他药物临床试验的患者。脱落标准：①不符合入选标准的病例予以剔除；②严重不良反应者；③试验中要求退出试验者；④未能按时复诊者。

2 治疗方法 所有患者均给予为期两周的基础治疗：参照中国糖尿病肾病治疗指南：①控制体重，低盐低脂糖尿病饮食，戒烟酒及适当运动；②低蛋白饮食：0.8 g/(kg·d)；③控制血糖：采用药物或胰岛素，使空腹血糖<7.8 mmol/L，餐后血糖<11.1 mmol/L；④控制血压：血压控制在130/80 mmHg。

对照组予以盐酸贝那普利片(10 mg 每天早晨一次),30 d 为1 疗程，连续服用3个疗程；治疗组予以盐酸贝那普利片(10 mg 每天早晨一次)+糖肾一号方，具体方药由生黄芪40 g，丹参20 g，山药、泽泻、茯苓、芡实、金樱子各15g，熟地黄、山萸肉、丹皮各12 g组成。上述中药由陕西中医药大学附属医院煎药室煎制，每日1剂，分早晚两次服用，30 d为1疗程，连续服用3个疗程。

3 观察指标 记录两组患者前后的临床疗效、中医临床症状积分及24 h尿蛋白定量、尿白蛋白排泄率、空腹血糖、糖化血红蛋白、低密度脂蛋白、血清肿瘤坏死因子-(TNF-)、单核细胞趋化蛋白-1(MCP-1)、细胞内细胞黏附分子-1(ICAM-1)、高敏C反应蛋白(hs-CRP)水平，观察其变化。

4 疗效标准 参照中华中医药学会肾病分会2007年通过的《糖尿病肾病诊断、辨证分型及疗效评定标准》(试行方案)[12]评价疗效。显效：临床症状消失；尿白蛋白排泄率降至正常或下降1/2 以上，血糖、糖化血红蛋白下降1/3或恢复正常，24 h 尿蛋白定量下降1/2 以上；肾功能正常。有效：临床症状较治疗前好转，尿白蛋白排泄率、血糖、糖化血红蛋白有所下降，但不足显效标准，24 h尿蛋白定量较治疗前下降不到1/2；肾功能指标正常。无效：临床症状未改善或恶化；实验室指标无变化或升高。

结 果

1 两组临床疗效比较 治疗组30例，显效9例，有效16例，无效5例，总有效率为83.33%；对照组30例，显效6例，有效15例，无效9例，总有效率为70.00%。两组总有效率比较具有统计学意义(P<0.05)，治疗组临床疗效优于对照组。

2 两组治疗前后中医临床症状积分比较 见表1。两组患者中医症状积分均较前下降，且治疗组下降较对照组明显，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组患者治疗前后中医症状积分比较(分)

注：与治疗前相比，*P<0.05；与对照组相比，#P<0.05

3 两组治疗前后尿白蛋白排泄率(UAER)、24 h尿蛋白定量比较 见表2。两组尿白蛋白排泄率(UAER)、24 h尿蛋白定量较治疗前均下降(P<0.05)，且治疗组的下降较对照组明显，差异均具有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组治疗前后UAER、24 h 尿蛋白定量比较

注：与治疗前相比，*P<0.05；与对照组相比，#P<0.05

4 两组治疗前后空腹血糖、糖化血红蛋白、低密度脂蛋白水平比较 见表3。两组低密度脂蛋白水平较治疗前均下降(P<0.01)，且治疗组下降较对照组明显，差异均具有统计学意义(P<0.05)；两组空腹血糖、糖化血红蛋白水平较治疗前均下降(P<0.01)，治疗组下降较对照组明显，差异具有统计学意义(P<0.01)。

表3 两组治疗前后空腹血糖、糖化血红蛋白、低密度脂蛋白水平比较

注：与治疗前相比，*P<0.05，△P<0.01；与对照组相比，#P<0.05，▲P<0.01

5 两组治疗前后血清肿瘤坏死因子-α(TNF-α)及单核细胞趋化蛋白-1(MCP-1)水平比较 见表4。两组血清肿瘤坏死因子-α(TNF-α)及单核细胞趋化蛋白-1(MCP-1)水平较治疗前均下降(P<0.01)，且治疗组下降较对照组明显，差异均具有统计学意义(P<0.05)。

表4 两组治疗前后TNF-及MCP-1比较(pg/ml)

表4 两组治疗前后TNF-及MCP-1比较(pg/ml)

组 别n时 间TNF-αMCP-1对照组30治疗前255.84±26.41322.58±46.87治疗后 207.46±25.31△ 318.76±47.24△治疗组30治疗前252.91±27.82247.46±40.15治疗后 173.76±24.56∗# 168.57±39.79∗#

注：与治疗前相比，*P<0.05，△P<0.01；与对照组相比，#P<0.05

6 两组治疗前后细胞内细胞黏附分子-1(ICAM-1)、高敏C反应蛋白(hs-CRP)水平比较 见表5。两组细胞内细胞黏附分子-1(ICAM-1)、高敏C反应蛋白(hs-CRP)水平较治疗前均下降(P<0.01)，且治疗组下降较对照组明显，差异均具有统计学意义(P<0.05)。

表5 两组治疗前后ICAM-1、hs-CRP比较

注：与治疗前相比，*P<0.05，△P<0.01；与对照组相比，#P<0.05

7 安全性指标 治疗前后血、尿常规、心电图、肝功等检查均未见明显异常。

讨 论

糖尿病肾病，作为终末期肾病的重要原因，是糖尿病最常见的微血管并发症[13]。普遍认为，由高血糖介导的代谢失常和血流动力学的异常是导致肾损伤的主要原因。高血糖通过非酶途径产生的晚期糖基化终末产物的积聚、激活蛋白激酶 C、多元醇通路和氧化应激的加速、血管活性物质及细胞因子(转化生长因子、血管内皮生长因子、肿瘤坏死因子-α等)的激活、激肽释放酶-激肽系统作用等因素引起肾脏组织损伤[14]。目前有学者主张糖尿病肾病是一种炎症性疾病，C反应蛋白、单核趋化蛋白-1、白细胞介素8和肿瘤坏死因子-α等炎症因子的释放，促进巨噬细胞浸润，从而导致肾小球基底膜产生增多、降解减少、肾小管纤维化，最终加速肾小球的硬化[13]。

糖尿病肾病中医认为可归于“消渴”“水肿”等范畴。其主要病机以气血阴阳之虚为本，气虚为核心，继而又见气阴、气血、阳气的不足。早期DN临床上常见的是气阴两虚，气虚则气无以生津，无以行津、无以摄津，致使阴津亏耗，而又无以载气，而使气散气耗，再加病久则耗气，故而气更虚。气虚血行而缓，阴虚津液不足而血液黏滞，再加上久病入络，络脉瘀阻则不动，更加重血瘀[15]。故致气阴两虚，瘀血阻滞，在其治疗上，也当兼顾。糖肾一号方正是以“益气养阴、活血化瘀”为原则[16]而制。其中重用生黄芪补气；内加六味地黄丸中熟地黄、山药、山萸肉、泽泻、茯苓、丹皮，三补三泻，滋补肝肾；丹参活血化瘀，芡实、金樱子水陆二仙丹固精缩尿，共奏益气养阴，活血化瘀之功。

现代药理研究表明，黄芪的主要成分黄芪多糖具有增强免疫、抗病毒作用[17]。黄芪甲苷具有明显的抗炎作用，可降低肾组织中TNF-α与MCP-1表达[18]。相关研究发现[19]，黄芪甲苷还可有效降低肾小管上皮细胞TNF-α或MCP-1蛋白表达从而改善肾损害，降低超敏C反应蛋白水平，从而促进糖脂代谢。而六味地黄汤研究表明[20]具有调节免疫、降糖降脂抗动脉硬化、调节内分泌等作用。现代研究证实丹参具有内皮修复、抗炎、调节脂质代谢、抗动脉粥样硬化等作用。芡实具有抗氧化、抗心肌缺血、降血糖等作用。金樱子的主要成分金樱子多糖具有抗氧化、降血糖、血压、血脂、提高机体免疫力、抗炎抑菌等作用。

本研究表明糖肾一号方治疗早期DN，减少蛋白尿与下调早期DN患者血清肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、单核细胞趋化蛋白-1(MCP-1)、细胞内细胞黏附分子-1(ICAM-1)及高敏C反应蛋白(hs-CRP)水平有关，提示该方能减少早期DN的炎症和氧化应激反应的产生，改善肾脏微炎症状态，从而抑制肾脏纤维化，减少蛋白尿。