鸡尾酒疗法应用于肩关节镜治疗冻结肩的短期疗效观察

赵云超，王恒俊，李晓明，孟郑鑫，韩荣晓

（1.河北省沧州中西医结合医院，河北 沧州；2.华北理工大学，河北 唐山）

0 引言

冻结肩是以肩关节疼痛及功能障碍为主要症状的肩关节疾病。由Codman 于1934 年首次提出，冻结肩通常被认为是一种自限性疾病，病程为1～3 年，大多数可缓解。依据病因分类为原发与继发，原发的病因未清楚，继发原因与骨折、肩袖断裂及肩撞击综合征相关。由于发病时间长久，夜间痛为主要特点，已严重影响患者生活质量，肩关节镜下关节清理松解术为临床治疗冻结肩的常见术式，但术后短期仍有部分患者存在疼痛、肩关节功能恢复困难等问题。本研究对自2018 年5 月至2019 年3 月河北省沧州中西医结合医院收治的22 例冻结肩患者行肩关节镜下手术治疗，术中应用鸡尾酒疗法，术后配合规范康复治疗，出院后至少随访3 个月，观察临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2018 年5 月至2019 年3 月，就诊于河北省沧州中西医结合医院行肩关节镜手术的冻结肩患者作为研究对象，所有病例术前均进行常规X 线检查和MR 等影像学检查，保守治疗（包括口服药物、物理治疗和功能锻炼）3 个月无效。

纳入标准：（1）符合冻结肩定义；（2）保守治疗3 个月无效或效果差；（3）同意肩关节镜手术治疗；（4）签署知情同意书。

排除标准：（1）合并活动性炎症；（2）肩关节肿瘤、结核；（3）合并重要脏器功能障碍不能耐受手术者。

共入选病例22 例，男8 例，女14 例，年龄35～55 岁，平均（48.82±4.18）岁，左肩10 例，右肩12 例，单独诊断为冻结肩者10 例，合并肩袖损伤者6 例，合并肩峰撞击征者6 例。

1.2 手术方法

所有患者手术均由同一组医师完成。全身麻醉成功后患者取沙滩椅位，标记肩峰、锁骨远端、喙突。肩、上肢常规消毒，铺无菌巾。使用美国史塞克关节镜，镜头为直径4 mm，角度为30°，于主后入路入镜，前上入路建立过程中见关节滑膜增生明显。置出水管，探查关节腔。见关节腔明显狭窄，充血水肿，多处出血点，关节内滑膜增生明显，关节内组织粘连，探查肱骨头、关节盂关节面、肱二头肌腱长头、冈上、下肌腱止点。等离子刀清理关节内增生滑膜。另加肩峰外侧切口，入肩峰下滑囊。等离子刀清理滑囊囊壁，射频消融、止血。探查见肩峰，探查过程中，松解肩袖间隙处的盂肱上韧带，松解前侧及上方关节囊。依次松解后侧、下侧关节囊。至别动活动满意。肩峰肩关节被动外展过程中见对肩袖上表面形成卡挤。予肩峰成形，探查肩袖肌腱显撕裂，行肩袖修复术。肩峰下滑囊冲洗。舒芬太尼、罗派卡因、倍他米松混合液2 mL分次关节腔注射，缝合皮肤切口，无菌敷料包扎。

1.3 术后管理与随访记录

术后所有患者都由同一个康复理疗组进行康复锻炼。术后第2 d 开始进行上举、外展、内旋、外旋活动度锻炼，术后3 个月门诊诊查，评估记录VAS 疼痛评分，测量记录肩关节前屈、后伸、外展、内收、外旋及内旋活动度；评估记录Constant 肩关节功能评分。

1.4 统计学分析

将实验所得数据采用统计学软件SPSS 22.0 进行分析处理，计量资料采用t 检验，以均数±标准差（）表示，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

术前及术后随访见表1。

表1 肩关节疼痛程度、主动活动度及Constant 肩关节功能评分比较（

表1 肩关节疼痛程度、主动活动度及Constant 肩关节功能评分比较（

指标 术前 术后 统计量 t VAS 6.23±1.15 3.18±0.91 10.768 0.000前屈 34.32±5.83 76.36±10.93 -15.424 0.000后伸 12.50±3.70 20.45±5.76 -4.869 0.000肩关节主动活动 外展 32.05±5.27 58.41±11.06 -8.894 0.000范围 内收 18.41±4.97 30.69±6.42 -6.424 0.000（°）内旋 14.77±3.61 26.59±3.90 -9.419 0.000外旋 23.64±6.35 38.64±5.60 -13.873 0.000 Constant 肩关节功能评分 39.36±4.33 69.32±2.50 -26.945 0.000

经比较，术后疼痛程度、肩关节主动活动度及肩关节功能较术前差异显著，具有统计学意义。

本研究中未见不良安全事件发生，该研究安全可靠。

3 讨论

冻结肩依据发病过程分为三个期：冰冻期、冻结期、缓解期，但临床三时期的表现往往不典型且相互参杂，部分学者认为冻结肩具有自限性，病程一般为12～42 个月，故临床保守治疗者常采用手法松解治疗，临床疗效可[1]，但亦有研究认为，较长的病程恢复并不是特别满意。近年来不少文献已经报道肩关节镜下松解术治疗冻结肩取得良好的疗效[2-3]，肩关节镜微创手术具有以下优点：（1）肩关节镜直视下松解可见病灶，操作更易精细化；（2）生理盐水持续灌洗，扩展关节囊起到松解的作用，更加易于术后肩关节功能恢复；（3）合并肩峰撞击或肩袖损伤同并治疗。关节周围鸡尾酒药物注射疗法由Kerr 等[4]首次报道，现已成为关节置换术后围手术期疼痛管理常选方案，术后镇痛效果满意，可以减少术后疼痛导致的不良反应，帮助患者快速康复。鸡尾酒药物注射疗法常用配方多样[5-7]，常用药物组成为止血药物、非甾体抗炎药物、麻醉药物及激素类药物药物。鸡尾酒疗法的配方种类、应用剂量及应用方法多样化，应用效果也不尽相同，临床中应用鸡尾酒疗法时也考虑伤口感染、延迟不愈合及术后血肿问题，因侧重点不同，报道疗效不同，大多数学者还是肯定了鸡尾酒疗法在关节置换术中的应用，有人提出应用激素可能会诱发伤口感染的风险，但是尚不能够确定鸡尾酒导致的伤口愈合不良，临床有应用鸡尾酒治疗肩关节疾病的报道[8-9]，方法为术前将罗哌卡因、吗啡等混合生理盐水关节腔注射，扩张肩关节腔，有效增大关节囊的体积，也避免了术后出血、导致术后误穿血管的可能。术后住院期间的肿胀减轻速度更快，经手法协助练功，肩关节活动范围也更大提升，促使术后康复更快。

本研究的方法为全身麻醉下进行轻柔的手法松解，再行关节镜下松解喙肱韧带、肩袖肌腱与肩峰之间的间隙及前后方的关节囊，下方常常不进行松解。术后进行射频消融止血操作，原因为考虑术前局部粘连，关节腔容积减小，关节内注射鸡尾酒量小，且粘连的关节不利于各方向进行注射，故将关节腔注射安排到术后，术中进行仔细的止血，高压的生理盐水使术中出血不多，术后注射时，分次分方向注射，在本研究中未发现重大安全事故发生。罗哌卡因为长效的局麻药，舒芬太尼为阿片类止痛药，也起到缓解术后疼痛的作用，而倍他米松半衰期较长，能起到术后长久的抗炎作用，有效地抑制术后炎症反应，减少粘连的发生。

综上所述，笔者认为肩关节镜术后鸡尾酒关节腔内应分次多方向注射，使鸡尾酒在松解后的关节腔内均匀分布，有效对抗了手术创伤所致的炎性产物，缓解了术后疼痛，也能够防止术后再粘连。在术后短期内快速改善肩关节功能，近、远期疗效均较好。研究病例数尚少，今后进行大样本的试验进行验证，可为临床提供更加可信的研究结果。