PBL结合情景模拟教学法在风湿免疫学教学中的实践和应用

崔小灿 刘伟

摘 要：临床医学的教学内容十分丰富：理论体系繁复、内容庞杂、注重临床实践能力的培养。近两年新乡医学院针对临床医学专业2014级的7个班实施了系列教育改革，以PBL教学法为切入点，模拟临床情景模式，通过以问题为导向的讨论，在更新医学院校临床教学的理念方面做了深入探索以及研究实践。文章就是针对当今医学院校本科临床教育体系改革中相对较落后的课程体系，以风湿免疫学教学为例，通过角色扮演模拟临床就诊模式，结合PBL的教学方法及借鉴其他学科的经验教训，对新的医疗教学课程体系改革进行初步探讨，以期为医学院校的教学改革提供有益借鉴。

关键词：PBL教学法;情景模拟教学法;风湿免疫学

在临床医学的学习中，面对复杂的学科内容以及当今医疗环境，医学生既要提高临床应用能力，更要加强问诊及沟通能力。情景模拟教学法是指教师为达到教学目标，通过设置临床情景，指导学生扮演临床诊疗过程中各种角色，模拟完整的诊疗过程，从而让学生灵活应用教学内容，提高人文关怀意识，进而进行职业技能训练的一种亲验式的教学方法。PBL教学法在国外大学教育中应用较为广泛，但在我国医学教育中应用较少，特别是风湿免疫学应用的报道更少。新乡医学院（以下简称“我校”）曾在《风湿免疫学》的理论教学中应用PBL教学法，但在案例情景设置和教学环境的设计中与临床实践仍存在一定差距，故对相应的教学环节进行改进，将以问题为导向的教学法引入情景模拟教学过程，增加学生的临床接诊实践经验。

一、PBL教学法的特色与优点

教育环境正在发生着全面变化，医学教育的理念也在日益更新。课程体系需要优化、授课方式需要改进，预示着医学教育改革与发展势在必行。“以问题为导向的学习（Problem-based  Learning，PBL）”[1]是一种以学生为中心、以小组为单位，围绕临床问题进行讨论的教学形式，其核心思想是将问题作为学习和整合新知识的起点。

PBL是通过引入“真实生活”的情景或案例，在对学生教学之前，提供一个劣构问题，旨在培养学生学习知识和解决问题能力的一种教学策略。目前，国内外多所医学院校的课程体系都在不断改进，很多也采用了PBL教学法，并且呈现出比较好的效果。PBL教学法应用于医学临床课程，可以将“填鸭式”教学变为以学生为主体的主动思考学习过程，学生如身临其境，将“死记硬背”变为“灵活输出”，使学生更好地掌握临床技能。PBL教学法基本要素有三：问题情境，学生和教师。问题情境是实施PBL教学法的核心，学生致力于用所学知识解决实际问题，教师是学生构建知识的促进者和引导者。其教学目标有四：掌握灵活的概念和知识，发展高层次思维能力，培养自主学习的意识和能力，培养合作学习的能力。其方法是利用小组进行团队合作学习，以谈论互动来培养沟通技巧与专业伦理的养成。[2]传统教学法的三大核心要素为教师、教材及课堂，与其相比，PBL教学法的三大核心要素则为问题、学生及合作学习，体现出在临床教学中的优势。

二、情景模拟教学法

情景模拟教学法是通过多媒体运用、实物演示、角色扮演、实验操作等多种手段创设课堂教学情景，将认知与情感、形象思想与抽象思维、教与学巧妙地结合起来，充分发挥学生学习的积极性、主动性和创造性，改变学生单纯接受知识、被动学习的局面的一种教学方法。该方法通过教学目标选定、案例设置、脚本撰写、具体实施运行，以及反馈分析来完成。情景模拟教学法打破了传统，可在较短时间内向学生提供和传递大量信息，直中学习目标，提高了学生的学习兴趣，有利于提高教学质量和教学效率，[3]还能提高学生的人文关怀意识，提高其沟通能力，促进医护人员之间的配合度，为其日后适应临床工作打下坚实的基础。由于风湿免疫病在临床中较为常见，故而引导学生快速进入医生角色，建立临床思维尤为重要。在临床实习中，单纯的情景模拟教学法更为实用，因为是小组授课，针对较少学员时，该方法能够发挥更大的优势;而给班级集体上课时，笔者改良方法，建立一个“模拟的诊室”，将课堂模拟成风湿免疫科临床门诊的诊室环境，将学生平均随机分为A、B、C、D或一、二、三、四四大组，并由学生分别模拟患者和医生，从而完成问诊、体格检查、辅助检查分析、临床诊断及鉴别诊断、给出诊疗方案等医疗过程，尽量提供全面、生动、真实的就诊氛围。

三、PBL联合情景模拟教学法在风湿免疫学教学中的实践

PBL联合情景模拟教学法通过激发学生的好奇心和求知欲等内源性学习动力促进学生学习，重点培养学生的临床思维与能力。教师通过该方法能够及时发现学生临床实践中存在的问题，从而弥补传统教学中的不足。在这种新的教学方法中，笔者发现PBL教学法更能激发学生的学习兴趣，培养其独立思考和解决问题的能力，令其掌握临床技能。临床情景模拟法可以培养学生理论联系实际的能力。两种方法相结合使学生在解决逐层递进的问题时能够发散思维，能够帮助学生在成为临床医师后不会照本宣科、思维局限;使学生通过互相交流从而促进学习，并且在教师的引导下，突出重点、解决难点，并能激发学生不断创新，使学生不论是知识还是能力都有质的增长。风湿免疫学专业性较强，但多学科交叉，发展迅速。很多学生在学习风湿免疫病学知识的过程中死记硬背风湿病学科的诊断指标，甚至背诵相关文献指南，但这对风湿病的诊疗却远远不够。理论文献的学习和记忆不能培养临床思维，更不能锻炼解决实际问题的能力，所以，要想掌握临床诊疗技能，不应靠记忆书本数据。这就要求教师在教学中采用多样的符合临床需求的教学方法，PBL联合情景模拟教学法应运而生。

学生课前通过公共平台的微课或者视频等预习相关内容，教师制定相关PBL教学病例进行情景模拟训练，就问诊、体格检查、诊断等进行任务驱动引导教学，再围绕疾病的發病机制、分型、诊断、治疗及下一步需要做哪些检查、预后等进行逐层递进式提问，让学生根据案例情景给出的资料，运用所掌握的知识综合分析，进行小组讨论，并角色扮演模拟患者和医生进行诊疗。教师通过模拟临床使枯燥乏味的医学知识变得生动，但毕竟“纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行”。教师除了系统的理论教学，还应给学生主动思考和自主分析问题的空间，实现真正意义上的理论联系实际，使其除了能掌握该疾病相关知识，也能逐步形成从学生思维到临床医师思维的转变。在讨论反馈环节，更改以往教师讲、学生听的模式，教师作为客体，以引导、直接告知、间接告知等方法，让学生自己想到本次课的教学目标。同时，还要注重语言艺术，比如教师在看到学生不足之处时，不再直接指出缺点，而是以“在当时……这个环节中，我发现你是这样做的，我想知道你当时是怎么想的，能否分享一下？”这样学生记忆会更加深刻。

以类风湿关节炎（RA）为例，笔者采用PBL联合情景模拟教学法进行教学：①课前在学生QQ群布置预习和任务。②由第一组学生代表充当标准化病人，PBL病例设计：第一幕，58岁女性患者王阿姨是一位辛勤劳作的农民，平时和蔼可亲，性格开朗，可在1年前，王阿姨感觉自己胳膊、腿总是疼，而且早晨起来后感觉关节很僵硬，像胶粘着一样，要一个多小时才能慢慢缓过来。王阿姨去当地医院就诊，医生给予中药针灸治疗后，症状有所缓解，但仍时有反复。半个月前，王阿姨感觉胳膊、腿越来越疼，于是就来到医院就诊，你热情招待了她。王阿姨大致情况如下：疼痛及关节僵硬呈对称性，活动后可缓解，起病以来精神、饮食、体力、睡眠均较差，夜尿多，大便正常，既往体健，否认高血压等病病史。查体： 心肺腹查体未见异常，双手掌指关节、近端指间关节、双膝关节、双踝关节均有肿胀、压痛以及活动受限。③由第二组学生扮演接诊医生进行详细问诊、查体等。此时，重点培养学生问诊技巧及接诊能力，看其能否将关节痛的问诊要点、相关病因一一问出，并开具相应的相关辅助检查。双手正位片提示关节间隙变窄、关节面骨质破坏，抗CCP抗体，类风湿因子，血沉均为阳性。④根据前面情况由第三组给出诊断及鉴别诊断，临床诊断为类风湿关节炎，并说出诊断依据。⑤第四组学生给出诊疗方案及预后等。以上过程中其他学生可以补充相关内容，在模拟教学结束后由教师设置问题，例如：①哪些非药物治疗对该病有确切疗效？②在临床中哪些药物作为该病的一线用药？这些药物作用机制是什么？③临床缓解指征是什么呢？④缓解期维持用药是什么？如何慢病管理？提出这些问题是为了训练学生的临床思维能力，加强慢病管理及全科理念，根据教学目标再结合案例教学法详细讲解类风湿关节炎的相关内容，对在模拟过程中表现不够優秀的加以矫正、强化。教师通过这些方式能够使得学生充分熟知该病的诊治过程，掌握最新诊治指南，加强临床思维能力。

四、结语

临床医学的实践性强，实际问题复杂多样、不典型，而教育的目的是培养学生主动思考和解决实际问题的能力，让其在校期间逐步建立临床思维，以往教学中不能实现这样的教学目标。此外，在情景模拟教学法中，教师要提前做好脚本，通过情景设置、标准化病人及模拟实景的应用，达到教学目标。因此，在医学教育中应用PBL联合情景模拟教学法，通过汲取两种教学法的优点，融会贯通，因材施教，培养学生循证医学思维和临床诊疗能力，真正以学生为主体、教师为主导，充分将当代大学生思维活跃、参与能度高等特性发挥出来，教学效果显而易见，值得在临床医学教学和其他学科教学工作中逐步推广。而作为临床医学教师，在教学方法上的探索从未停歇，对存在的某些问题和不足之处，还需要在教学实践中不断摸索，逐渐走出一条更为成熟、科学、高效的道路。

参考文献：

[1]Jules L D. Evolution of the New Pathway curiculum at Harvard Medical School [J]. Perspectives in Biologyand Medicine，2011（54）：36-54.

[2]袁修学，袁静萍.PBL教学模式在医学教学中的应用[J].卫生职业教育，2008（21）：58-59.

[3]伍丽燕，植瑞东，陈康敏. 情景模拟教学法和虚拟医学教学法在临床教学中的作用分析[J]. 北方药学，2013，10（7）：152-153.