保定地区纯母乳喂养儿黄疸水平监测及分析

崔丽茹，李文辉

1.保定市儿童医院新生儿科，河北 保定 071000；2.保定市第二医院产科，河北 保定 071000

众所周知，母乳喂养和黄疸之间关系密切[1]，婴儿出生后母乳喂养比配方奶喂养更易出现黄疸，持续数周甚至数月[2,3]。随着人们对母乳喂养重要性的认识增强，母乳喂养率逐年提高，新生儿黄疸发病率亦随之提高。母乳喂养性黄疸（breast milk jaundice,BMJ）是一种常见的新生儿黄疸，指母乳喂养的婴儿于生后4-7天出现的黄疸，患儿的非结合性胆红素（UCB）升高，一般持续3-4周，第2个月逐渐消退，部分可延至12周。一般情况下，患儿无溶血及贫血现象，预后良好，很少引起新生儿胆红素脑病。

土耳其和台湾的研究人员发现大约20%-28%的纯母乳喂养儿生后4周时血胆红素水平（TSB）仍≥5 mg/dL。美国的研究人员发现20%-30%的纯母乳喂养儿生后4周大时仍存在黄疸，而且其中30%-40%的胆红素水平≥5 mg/dL。国外部分文献使用黄疸区域分配评分记录皮肤黄染程度。

我国2000年报道足月母乳喂养健康儿黄疸出现的时间与国外其他报道相似，但平均峰值明显高于西方国家的新生儿，874例中TSB>12.9 mg/dL占34.4%，>15 mg/dL占14.3%。本研究于2017年12月-2018年12月通过对保定市儿童医院、保定市第二医院、河北大学附属医院就诊或出生的孕周在37-42周的2568例纯母乳喂养健康新生儿，进行生后1、2、3天及1、2、3、4、6、8周经皮胆红素水平（TCB）动态监测，同时进行黄疸区域分配评分（JZS，图1）。

1 对象与方法

1.1 研究对象 收集于2017年12月-2018年12月，在保定市儿童医院、保定市第二医院、河北大学附属医院就诊或出生的纯母乳喂养的婴儿2568例。纳入标准：（1）孕周大于等于37周小于42周的健康婴儿，出生体重在2500-3999 g，经阴分娩或剖腹产分娩。（2）研究对象除外存在高胆红素血症高危因素的患儿：新生儿窒息（Apgar评分1 min<8分）、胎儿窘迫（孕妇缺氧性疾病、胎盘异常、胎儿脐带异常、胎儿疾病、产程异常）、糖尿病母亲所生新生儿、头颅血肿、新生儿红细胞增多症、颅内出血、新生儿溶血症、各种感染（先天或后天）、甲状腺功能减退、先天性代谢疾病及各种畸形等。

1.2 方法 国内外研究显示，TCB与TSB有很好的相关性（r>0.9）。因此本研究中黄疸的检测采用了南京理工大学科技咨询开发公司生产的JH20-1A经皮黄疸仪，对每个患儿均于喂奶后、处于安静状态下，将探头平放于受测儿额头、面颊、前胸三个部位检测TCB，取平均值作为此次测量数值。在测量TCB值时，对每个婴儿使用JZS（见图1）。当JZS≥1，即认为黄疸存在。

三家单位使用同一种经皮黄疸仪，TCB的测量及JZS评分均由统一培训的固定人员完成。在研究过程中每天对仪器进行校正，保证数据准确性。

我们所定义的纯母乳喂养儿是指每天予配方奶量不超过1%的婴儿。

1.3 统计学方法 使用SPSS 17.0统计分析软件及Microsoft Excel 2003软件进行统计学分析，计量资料用均数±标准差（Mean±SD）描述，比较前先进行方差齐性检验，若方差齐，两个样本均数比较使用独立样本t检验（Independent Samples Test），若不满足方差齐性检验则采用秩和检验（rank-sum test）的方法。检验水准设为0.05，P小于0.05提示差异有统计意义。

2 结果

2.1 研究对象基本特征 所有新生儿孕周在37-42周。其中女婴1398例，平均胎龄38.05周，平均出生体重3017.50 g；男婴1170例，平均胎龄38.25周，平均出生体重3215.34 g。

2.2 研究对象不同时间TCB水平 如表1所示，在出生后第1天，40例受测儿中1例TCB≥12.9 mg/dL（3%），26例TCB ≥5.0 mg/dL（65%）；在出生后第2天，102例受测儿中12例TCB≥12.9 mg/dL（12%），98例TCB≥5.0 mg/dL（96%）；在出生后第3天，210例受测儿中85例TCB≥12.9 mg/dL（40%），204例TCB≥5.0 mg/dL（97%）；在出生后第7天，803例受测儿中165例TCB≥12.9 mg/dL（21%），704例TCB≥5.0 mg/dL（88%）。在出生后第（14±3）天，689例受测儿中46例TCB≥12.9 mg/d（6%），558例TCB ≥5.0 mg/dL（81%）；在出生后第（21±3）天，345例受测儿中63例TCB≥12.9 mg/d（6%），231例TCB≥5.0 mg/dL（67%）；在出生后第（28±3）天，125例受测儿中8例TCB≥12.9 mg/dL（6%），82例TCB≥5.0 mg/dL（66%）；在出生后第（42±3）天，156例受测儿中4例TCB≥12.9 mg/dL（3%），87例TCB≥5.0 mg/dL（56%）；在出生后第（56±3）天，98例受测儿中1例TCB≥12.9 mg/d（1%），48例TCB≥5.0 mg/dL（49%）。本研究所得到的各个年龄阶段的黄疸比例的数据，均高于国内外同类研究中的数据，考虑与研究中以黄疸为主诉就诊的患儿比例高有关。

2.3 每个年龄段的TCB百分位数 在出生后第3天，受测儿黄疸比例最高（97%），以后随着日龄的增加比例逐渐下降；出生21天与出生28天相比，各个范围的TCB水平比例均很接近；在出生56天时尚有49%患儿存在黄疸，但这个数据存在局限性，可能与我们监测的婴儿多为以黄疸为主诉到医院就诊的患儿有关。

2.4 JZS评分和TCB测量之间的相关性 TCB的平均水平和JZS之间有很强的相关性；在每个等级之间有一个广泛的TCB水平范围。

图1 用于标明JZS评分的小人图像

3 讨论

本次统计数据显示纯母乳喂养儿生后3天出现黄疸的比例最高，以后随着日龄的增加比例逐渐下降，分析其为早发性母乳性黄疸。早期新生儿时期肠道的β-葡萄糖醛苷酶（β-GD）含量大、成分高，上海瑞金医院通过对11例母乳性黄疸婴儿和13例人工喂养儿的粪便及血清中β-GD检测显示：母乳喂养儿比人工喂养儿粪便中β-GD高，但母乳喂养儿和人工喂养儿血清中无明显差异，说明新生儿的β-GD主要来自母乳。

根据既往的研究分析母乳性黄疸消退延迟的原因可能为：一、尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基转移酶（Uridine diphosphate-Glucuronosy ltransferase,UGT）作用减弱。人类的UGT超家族根据核苷酸序列的相似性分为两个家族：UGT1和UGT2。UGT1的基因复合物有可变外显子1（分13个编码为A1-A13）和4个共同外显子编码（第2、3、4、5）。其中UGT1A1主要分布在肝脏，是胆红素代谢的主要酶，成为最受关注也研究最深入的蛋白。Fujiwara等研究表明，新生儿时期胆红素的代谢速度与肝细胞UGT1A1无关，而是与肠道中的UGT1A1有关，母乳有可能通过NFKB抑制肠道中的UGT1A1基因的表达，使胆红素代谢减慢，从而引起胆红素水平升高。二、母乳中的一些炎症因子，如白细胞介素-1β（IL-1β）；一些生长因子，如上皮生长因子（EGF）、激素（如5β-孕3α，20β二醇激素）也可能起重要作用。Apaydin等测定了出生后第2和第4周母乳喂养性黄疸患儿及健康足月儿的母亲乳汁中IL-1β、IL-6、IL-8、IL-10、TNF-a水平。结果显示母乳喂养性黄疸患儿母乳中IL-1β水平明显高于无黄疸者，IL-10、TNF-a也有升高趋势。IL-1α、IL-6可抑制肝脏CY-P450，从而抑制胆红素代谢，引起胆红素水平升高。Kumral等研究表明，黄疸程度与母乳中EGF水平成正相关。母乳中的EGF可通过胃肠道上皮细胞吸收，通过门静脉进入体循环，通过体循环再分布到胃肠道，降低胃肠的蠕动能力，增加胆红素的肠肝循环，可导致胆红素水平升高。此外，母乳中5β-孕3α，20β二醇激素可在BMJ发病中起着重要作用。BMJ不论早发性还是晚发性发病原因均不是唯一的，根据BMJ的程度轻重，进行有效的干预。

普遍认为，BMJ预后良好，罕见有发生胆红素脑病的情况，但有研究表明胆红素浓度在256.5-427.5 μmol/L的母乳性黄疸患儿，测定脑干听觉诱发反应时，约有1/3显示异常反应，通过对症干预降低胆红素水平后，异常很快消失，因此提示母乳性黄疸有导致轻微的中枢神经损害的可能，因此对母乳性黄疸患儿中胆红素浓度较高者需积极干预。

JZS评分和胆红素水平之间存在着一定关系，尽管每个区域内的数值范围太大而不能精确确定实际的胆红素值，但这并不能完全否定JZS评分的价值。在我们本次受测人群中，如果JZS为0，那么99.2%的婴儿TCB水平≤12.9 mg/dL。Azzuqa和Watchko报道显示，可以根据新生儿巩膜黄染情况来进行判断。在他们的初步研究中，21名患有巩膜黄疸的婴儿中，每一例的TCB均大于15 mg/dL（范围：15.3-24 mg/dL）。这是鉴别显著高胆红素血症婴儿的一个有用的标志，也为我们之后的研究提供了新的思路。

4 结束语

本次统计分析所得到的各个年龄阶段的黄疸比例的数据，均高于国内外同类研究中的数据，考虑与研究中以黄疸为主诉就诊的患儿比例高有关，远期可以通过产科、儿科联合，扩大受测范围，对BMJ的发生率及持续时间进行数据统计分析。本次数据中未以分娩方式作为影响因素，远期可以对纯母乳喂养的剖腹产儿和经阴分娩儿的黄疸情况进行统计分析。

表1 研究对象不同时间TCB胆红素水平