概念图结合SBAR模拟教学在内科护理学教学中的运用与效果评价

柳秋实，王永芳，李 慧，张传坤，宋俊岩，解霜雁

(济宁医学院护理学院，山东 济宁 272067)

概念图是一种可以帮助学习者在原有的认知结构框架基础上构建新知识，形成独特的完整知识结构体系并视觉再现的有意义的学习方式[1]；SBAR(标准化沟通，Situation现况、Background背景、Assessment评估、Recommendation建议)是一种近些年来国内外在临床上逐步推广的一种高效率的确保病人安全的专业人员之间的沟通策略[2-3]。2018年1月，我国首个高等教育“国标”《普通高等学校本科专业类教学质量国家标准》要求护理学专业本科教育在教学方法上，必须积极开展以学生为中心和以提高自主学习为目的的教学方法改革，要求学生具有在护理专业实践中有效沟通与合作的能力，具有初步运用批判性思维和临床决策能力，具有自主学习和创新发展的能力[4]。内科护理学各章节知识相互关联，与各门基础课程也是联系紧密，需要学生具有综合的理论知识架构，而内科病人病情变化时信息量巨大，为确保病人安全，需要具有和不同专业人员有效沟通的能力。鉴于两者结合在教学中开展的研究还较少，本研究尝试在内科护理学教学中结合概念图和SBAR教学法，探讨和分析应用的效果，为推进我校护理学的教学改革提供依据。

1 对象与方法

1.1 对象

方便取样，分别选择某医学院校大三年级护理本科学生2015级(100例)、2016级(99例)为研究对象。依照学生入学先后顺序，2015级为对照组，2016级学生为实验组。在教学结束后进行问卷调查，排除理论课请假≥3次；案例讨论课请假≥1次者，共发放问卷100份，2015级回收97(97.00%)份，2016级回收97(97.98%)份。

1.2 方法

对照组(2015级)：采用传统的教师讲授、案例分析汇报为主的教学方法，教师按护理程序方式理论授课，讨论课依照护理程序进行案例分析和汇报。对照组和实验组的理论、讨论授课学时及内容、教师安排完全相同。

实验组(2016级)：概念图授课和SBAR情境模拟程序由我校中美合作教学美籍护理专家现场教学展示，经授课教师讨论、教师听评课、预授课后最终确定。

理论课：护理程序与概念图结合，通过概念图将授课重点内容进行概括、分解和归纳。包括三个部分：课前准备、理论授课、课下反思。

课前准备：教师结合教学大纲和概念图理论授课程序，进行授课内容的设计，在教研组内通过说课确定教学策略。

理论授课：各章重点内容采用概念图先分解再综合的方式讲授。以慢性左心衰病人憋喘的护理评估为例，通过概念图先分解讲授憋喘的表现、机理、评估，再归纳综合。概念图详见图1。

图1 慢性左心衰患者憋喘的评估概念图

课下学习：教师授课后结合授课内容布置2～3个反思学习问题，以上图为例，课下反思问题为：提出气体交换受损：与左心室收缩力下降导致肺淤血有关的主客观证据都有什么？学生通过绘制概念图进行反思和拓展学习。

案例讨论课：共40学时，每次讨论课4学时，每小组学生4～5人。临床案例的设计要求：①简要;②符合临床实际;③符合教学大纲学习要求;④适当综合，可包含所讲疾病中的2～3种;⑤案例3～5个，尽量涵盖该章节重点疾病。每次讨论课分成两个部分：小组讨论概念图绘制(2学时)；小组模拟SBAR病情汇报(2学时)。

小组讨论概念图绘制：提前一周给予学生临床案例，进行评估、诊断、计划、实施、评价分析，讨论课小组共同讨论绘制概念图(2学时)。概念图讨论绘制的框架结构如下：

SBAR模拟病情汇报：然后运用SBAR程序进行模拟医生与护士、护士与护士之间的病情交接与汇报(2学时)。

现况(Situation，S)：自我介绍；病人的主要问题是什么？

背景(Background，B)：病人的相关资料，如入院原因、现病史、既往史等。

评估(Assessment，A)：你的评估资料。

建议(Recommendation，R)：你的建议。

1.3 效果评价

通过内科护理学期末成绩、自设学习主动性和满意度问卷、自觉内科护理学学习压力、支持性沟通量表、评判性思维能力、病例汇报时间等分析教学改革的应用效果。

学习成绩：包括理论机考成绩(70%)、案例分析作业成绩(30%)，两组学生机考试卷难度系数一致，均符合教学大纲的内容要求。

学习主动性和满意度：在查阅文献、专家咨询和学生访谈基础上，自设问卷。学习主动性包括：①课前主动预习情况；②对课程期盼情况；③上课时积极投入情况；④课后主动复习情况。从非常不同意到非常同意，按Likert5级评分。满意度包括：①对课程学习的总体满意度；②对知识有用性的满意度；③对知识重要性的满意度；④对知识获取的满意度；⑤对教学过程和教学方法的满意度。从非常不满意到非常满意，按Likert5级评分。本研究中，Cronbach’sα系数为0.740。

自觉内科护理学学学习压力：将自觉学习压力分为非常不大、不大、一般、大、非常大，按Likert5级评分，分值越大，对应自觉学习压力越大。

支持性沟通量表[5]：由Whetten & Cameron1998年编制，袁秋环等2008年翻译，用于测量人际沟通能力。量表共20题, Likert5级计分，包括辅导与咨询、提供有效的负面反馈和支持性沟通三个维度。得分越高,表明人际沟通能力越强。可作为评价护士沟通能力的有效指标，其他研究中的Cronbach’sα系数为0.8678，重测信度为0.895，本研究中的Cronbach’sα系数0.802。

批判性思维能力：采用宋俊岩、苗秀欣编制的医学生临床思维能力评估量表中的批判性思维能力子量表评定护生的批判性思维能力[6]。量表共6个条目，分别评价寻求真相、思想开放、分析能力、评判思维的自信心、求知欲和认知成熟度。每个条目采用Likert5级评分，总分越高，评判性思维水平越好。量表信效度好，内容效度为0.89，Cronbach’s α系数为0.909，重测信度为0.839,本研究中的Cronbach’s α系数0.777。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组护生的一般资料比较

实验组护生的年龄为20～22(20.60±0.69)岁，对照组护生的年龄为19～22(20.42±0.80)岁，两组护生年龄上差异没有统计学意义(t=1.635,P=0.104,>0.05)；两组护生在性别、来源地、是否第一志愿、是否喜欢护理、是否从事护理、自己学习压力、是否考研方面差异没有统计学意义(P>0.05)，具有可比性。具体见表1。

表1 两组护生的一般资料比较

2.2 内科护理学授课前两组护生的学习成绩(大二学期末各课程平均分)、沟通能力、评判性思维能力基线情况

内科护理学授课前，两组护生在大二学期末各门课程的平均成绩、沟通能力总分以及各维度的均分、评判性思维总分以及各条目的均分，两组之间的差异没有统计学差异(P>0.05)。具体均值见表2。

表2 两组护生内科护理学授课前学习成绩、沟通能力和评判性思维能力情况

2.3 内科护理学授课后两组护生在案例汇报时间、自觉内科护理学学习压力、内科护理学学习主动性和满意度、内科护理学期末成绩、沟通能力和临床思维能力方面的变化情况

内科护理学授课后，实验组与对照组相比，内科护理学的期末成绩(76.89±11.79)、学习满意度均分(4.22±0.39)高于对照组(73.52±16.28；4.09±0.42)，差异有统计学意义(P<0.05)；实验组学生内科护理学自觉学习压力(3.21±0.99)比对照组(3.60±0.76)低，差异有显著统计学意义(P<0.01)；实验组学生小组案例汇报所用时间(17.18±3.64)短于对照组(20.30±3.42)，差异有显著统计学意义(P<0.05)；两组相比，实验组的学生的沟通能力(74.59±5.48)和评判性思维能力(19.08±3.49)总分高于对照组(72.27±6.68，16.74±3.84)，差异有显著统计学意义(P<0.01)，其中支持性沟通和除思想开放、自信心之外的评判性思维能力，实验组学生高于对照组，差异有显著统计学意义(P<0.01)，思维能力自信心实验组(2.93±0.83)高于对照组(2.66±0.79)，差异有统计学意义(P<0.05)；两组相比，学生在学习主动性、辅导与咨询沟通能力、有效负面反馈沟通能力、思想开放思维能力方面，差异没有统计学差异(P>0.05),具体见表3。

表3 教学改革后，两组护生在内科护理学期末成绩、学习主动性满意度、案例汇报时间以及自觉学习压力、沟通能力和评判性思维能力方面的比较情况

注：*P<0.05

3 结果

3.1 概念图结合SBAR教学法有助于提高学生的学习满意度，提高学习成绩

本研究结果显示，内科护理学中实施概念图授课、概念图小组讨论以及SBAR模拟病情汇报的教学方式，可以提高护生的学习满意度，改善自觉内科护理学学习压力，提高内科护理学的学习成绩。这与国内外相关的研究结果是一致的[7-8]。学习是在现存知识架构中，不断整合新知识的过程。依据认知心理理论，有意义学习是学生在学习新知识时，不仅仅限于理解所获得的知识，更重要的是要理解知识之间的联系[9]。而概念图的绘制就是要寻找各概念之间的关联性，直至形成可以展现概念之间关系的知识架构，在概念图的绘制过程中，学生可以发现并理解概念之间的关系，为知识的运用奠定基础。因此，概念图的绘制能够改变死记硬背的学习模式，促进学习者从被动学习转变为主动学习，促进学习者将既有知识和新知识相联系，促进有意义学习，提高学习效率[10]。

内科护理学信息量大，是护生普遍反映学习难度较大的一门学科，不仅各个章节之间的知识紧密关联，与基础学科之间也密不可分，学生不仅要学习新知识，还要提取相关联的旧知识，并且将新旧知识相互关联，而这种知识之间的前后关联和推理是学生学习中的最大难点。内科护理学中的新知识是建立在解剖学、生理学、药理学、病理学、免疫学、健康评估、基础护理学等知识基础上的，学生在学习新知识的同时，通过概念图，将各个新旧概念通过不同图形、箭头相关联，强化了知识之间的联系和区别，丰富想象力，最终形成可视化的理论架构图形，知识识记深刻持久，提高学习满意度，减轻主观学习压力，提高学习成绩。

3.2 概念图结合SBAR模拟教学有助于提高学生的评判性思维能力

本研究结果显示，内科护理学融合概念图和SBAR的小组讨论式情景模拟教学可以提高学生的评判性思维能力，在寻求真相、分析能力、自信心、求知欲和认知成熟度方面效果明显。评判性思维能力的提高可能与概念图是一种可以促进个体思维过程，促进有意义学习的教学工具有关[1,9,11]。有意义的学习是护生所学到的知识可以在未来的工作实践中发挥重要影响和作用，不仅仅简单的知识传递，更重要的是学生具有解决临床实际问题的思维能力。

Dual process theory[12]认为人的认知思维过程有两种类型，直觉思维和分析思维。直觉思维是即刻的下意识反应，是一种日常生活中普遍存在的思维方式；分析思维是深思熟虑的潜心专研的思维过程。直觉思维将会让临床护理人员陷入以经验为主导的常规惯性思维，导致认知偏差，直接导致错误的护理诊断，增加临床护理风险和医疗纠纷，甚至增加病人的死亡率。而分析思维即评判性思维是临床护理人员的必备能力，尤其对于重症病人，客观、慎重的护理思维尤显重要。为了给病人提供高质量的、安全的、有效的护理服务，在教学中注重评判性思维能力的培养极其必要。评判性思维能力的提高是可以通过教育实现的，但目前国内外仍没有统一的最有效的方式。有关推理、元认知、去认知偏差的教学策略就助于提高思维能力。在Margaret M Hayes[13]等的研究中，提出了5步提高评判性思维能力的教学模式，包括明确表达思维过程；讨论认知偏差和去偏差策略；引导推理；设问启发评判性思维；评估评判性思维能力。根据布雷姆的认知分类[14]，思维过程是从记忆和理解开始，通过应用、分析、评价、创造逐步得到提高。本研究中，在对重症护理学方向学生进行内科护理学教学改革时，首先通过理论概念图式授课，启发式讲解，层层递进，前后关联，让学生主动思考概念之间的联系，建立初步新知识内容框架；课下，通过概念之间的联系深层无限扩展，拓展思维，无限丰富概念图，两者结合形成对知识的记忆和理解。小组案例讨论课时，通过绘制概念图，将病变的机理过程绘制出来，而不是直接主观去臆测，可以帮助学生了解审视自己的思维过程。教师在设问时，用“why”和“how”代替“what”，如“为什么得出这个护理诊断？”“怎样明确这个护理诊断？”而不是直接问“护理诊断是什么？”，让学生可以在教师的问题引导下进行思维推理，实现元认知，产生去认知偏差的思维过程。通过概念图绘制分析，学生可以将自己的思维过程可视化，帮助他们清楚认识自己何时会陷入下意识的直觉思维，如何将这种思维转变为评判性分析思维。通过反复训练，逐步将认知学习目标由识记、理解过渡到应用、分析、归纳和评价阶段中。

本研究中，学生的思想开放方面的思维能力在教学改革后，两组之间的差异没有统计学意义。思想开放能力需要学生能够具有借鉴优秀的国内外经验，对问题作出客观评价的能力，属于认知领域中的评价阶段，是较高的认知能力。对于当前的本科学生来说，还是护理领域中的新手，需要在临床实践中不断提高思维能力，逐步向进阶新手、胜任者、精通者和专家阶段过渡，才可能最终实现较高水平的评价能力[15]。

3.3 概念图结合SBAR有助于提高学生的支持性沟通能力

本研究结果显示，概念图结合SBAR教学法提高了学生的支持性沟通能力。这可能与教学改革中的小组概念图讨论及SBAR的实施有关。小组讨论绘制概念图结合病例绘制概念图，是小组成员讨论的核心主题，由于每位学生的知识基础、经验、信息提取能力、理性思维能力的不同，概念图的绘制会因人而异，各不相同。通过积极讨论，合作性主动学习，小组成员能够通过看、听、感受接纳适应各种不同的学习方式。小组中的每个成员都需要去发现、分析、讨论概念之间的关系，直至形成可视化的概念之间联系。

小组之间除了要讨论概念图，还需要结合概念图的主要结果进行SBAR角色模拟，这也可能促进了学生沟通能力的提高，本研究结果提示，实验组采用SBAR进行案例汇报后，案例汇报所需时间缩短，学生学习的满意度提高，自觉学习压力降低，都可能与SBAR可以促进有效专业沟通能力有关。这与国外研究结果也是一致的[16-19]，通过健康专业人员之间的SBAR式标准化沟通，病人的病情交流更通畅，更准确、更清晰，增强了护士沟通时的自信心，提高了工作满意度，减少了因为信息沟通不畅而导致的病人安全风险。临床交接班时，护士的专业沟通能力与病人的安全密切相关，在临床实践中，由于时间紧迫、病人病情复杂信息量大、护士与医生之间不同的思维方式、文化背景等都是可能影响沟通的重要障碍，而对病人的安全带来影响。为使基于病人病情进行的专业沟通更加准确、真实、全面、有效、及时，美国Navy personnel 设计了SBAR这种标准化沟通策略[3]。在本研究中，实验组学生依照SBAR的标准化程序进行病情汇报，同学之间可以减少分歧，促进合作和沟通，交流可能更加顺畅，汇报时的主观压力可能会减少，学习的满意度得到提高。

本研究中，两组学生相比，实验组学生在辅导与咨询、有效负面反馈等沟通维度虽然有所提高，但差异没有统计学意义，可能与样本数量相对较少，干预实施的课程单一有关系。之后，将尝试在其他护理学专业课程中推广开展类似教学改革，进一步客观评价该教学方式的效果。