右肋间入路PTCD穿刺点及肝和肝外胆道定位的解剖学研究

[1.福建医科大学2016级临床医学(5+3一体化)，福建 福州350004；2.福建医科大学2016级临床医学(5+3一体化)儿科学，福建 福州350004；3.福建医科大学基础医学院人体解剖与组织胚胎学系，福建 福州350122]

经皮肝穿刺胆道引流(percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD)是在X射线、B超等影像设备的引导下，利用特制穿刺针经皮穿入肝内胆管，并置入引流管行胆道引流。如今PTCD已经发展到可在B超、数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)及CT引导下进行相对直观准确地穿刺，但其穿刺点及穿刺针行进路线的选择仍然需要解剖学基础的支持[1-3]。

在不同的文献资料中，右肋间入路PTCD的穿刺点有多种情况，但各种穿刺点的共同特点是都分布在右腋中线上，仅是高度存在差异，主要通过透视或体表标志来确定[4-7]。部分文献中提到以右侧第6或第7肋间作为穿刺点[4]；也有研究选取第7～9肋间作为穿刺点[5-6]。但是，依照张绍祥、张雅芳主编的全国高等学校教材《局部解剖学》第3版的内容，腋中线位置上胸膜下界的体表投影可达第10肋水平，以上穿刺点显然高于该水平，穿刺点过高则有可能使穿刺针先经过胸膜腔再刺入肝，引流过程中可导致胆汁漏入胸膜腔，引起胆汁性胸膜炎[7-8]。以往的研究中，常以CT、X射线等影像学检查为基础对PTCD的体表穿刺点以及穿刺路径进行探讨，而本研究主要通过解剖、测量大体标本对右肋间入路PTCD穿刺定位的相关问题进行研究。

1 材料与方法

1.1 材料

围绕右肋间入路PTCD的穿刺定位，利用福建医科大学30具大体标本进行体表穿刺点定位、肝上下界定位的解剖实验和数据测量，选取其中肝门部结构保留较好的4具标本进行Calot三角的定位测量；另外选取其中胆囊未被人为移动的25具标本进行胆囊底的定位测量，并与胆囊底的理论体表投影点进行对比。

1.2 体表穿刺点的定位

在标本上剪断肋骨，打开胸腔，标记出右腋中线的位置，寻找到右腋中线上肋膈角的最低点，记录其所对应的肋或肋间。右肋间入路PTCD的穿刺点常选择在右腋中线上，故本研究也围绕右腋中线展开，着重探究右腋中线上肋膈角的最低点，获得相关数据以指导穿刺操作，避免穿刺针误入胸膜腔。对于右腋中线上肋膈角下界的定位，参考临床实际工作中的使用习惯，选择肋骨和肋间隙作为参照。

1.3 肝上下界的定位

选取肝表面几个重要点位，测量这些点位与重要体表标志所在横截面的距离。肝上界的定位：选取肝的膈面上最高点作为肝上界的标志，并测量各具标本上肝上界最高点与剑突水平、耻骨联合水平、脐水平的相对高低关系。肝下界的定位：选取肝的脏面与右腋中线、右锁骨中线、前正中线的3个交点，测量各具标本上这些重要点位与剑突水平、耻骨联合水平、脐水平的相对高低关系，以反映肝下界的相对位置。

1.4 肝外胆道的分布情况

以Calot三角和胆囊这两个具有代表性的解剖结构作为目标进行测量。Calot三角定位：选择左右肝管的汇合处以及壶腹部作为2个目标点，以正中矢状面为参考物，对4具标本的Calot三角进行定位测量研究。胆囊定位：一般认为，胆囊底的体表投影位于右肋弓下缘与右锁骨中线的交点。本研究在大体标本上对胆囊底的位置进行实际测量，并与理论上的体表投影点(右锁骨中线与右肋弓下缘的交点)进行对比。

1.5 数据处理方法

分别用公式计算测得标本肝上界最高点到剑突、耻骨联合、脐这3个体表标志所在水平面距离的95%置信区间作为肝上界的定位数据；分别用公式计算右腋中线、右锁骨中线、前正中线上的肝下界到剑突距离/肝下界到耻骨联合距离的95%置信区间作为肝下界的定位数据。

2 结果

2.1 右腋中线上肋膈角下界高度

右腋中线上肋膈角下界高于第11肋的比例为96.67%，而高于第10肋的比例为73.34%，第11肋的高度是重要的分水岭，可以用于划定大多数个体右腋中线上肋膈角下界的分布范围(表1)。

表1 右腋中线上肋膈角下界相对高度统计

2.2 肝上界的定位数据

表2 肝上界最高点到各体表标志所在横截面的垂直距离(cm)

注：负值表示肝上界最高点在剑突水平以上

2.3 肝下界的定位数据

记右腋中线上肝下界到剑突距离为a1，肝下界到耻骨联合距离为b1；记右锁骨中线上肝下界到剑突距离为a2，肝下界到耻骨联合距离为b2；记前正中线上肝下界到剑突距离为a3，肝下界到耻骨联合距离为b3。为减少个体差异，本文作a1/b1、a2/b2、a3/b3的相对比值(表3)，分析肝下界相对于剑突、耻骨联合的体表定位。

表3 肝下界的定位分析

注：负值表示肝下界在剑突水平以上

2.4 Calot三角的定位测量数据

取Calot三角的前外侧点记为A，前内侧点记为B，后点记为C(图1)，测量A、B、C点到正中矢状面的距离(表4)，研究Calot三角的定位，A、B、C点到正中矢状面的距离分别为起始于A、B、C点，终止于正中矢状面的3条垂直线段的距离。由测得的数据可以推测Calot三角后点(C)的左右位置个体差异很大，因此，穿刺针在肝中偏后的位置行进时应特别注意规避肝外胆道。

2.5 胆囊的定位测量数据

理论上，胆囊底的体表投影位于右锁骨中线与右肋弓下缘交点处，本研究统计的为水平和垂直两个方向上各个标本胆囊底实际位置相对于上述理论投影点的偏移情况。与理论上的胆囊底体表投影点相比，有19具标本的胆囊右偏，19具标本的胆囊下偏，其中13具标本的胆囊既有右偏又有下偏(表5)。

图1 Calot三角的3个顶点

表4 Calot三角的3个顶点到正中矢状面的距离(cm)

表5 胆囊底实际位置相对于理论位置偏移方向标本数(具)

胆囊底实际位置距离理论位置的垂直距离是实际投影点所在横截面与理论投影点所在横截面之间的距离。垂直差距为正值，表示实际体表投影点高于理论点；垂直距离为负值，表示实际体表投影点低于理论点。本研究中，3具标本垂直距离为-10.9～-7 cm，6具为-6.9～-3 cm，13具为-2.9～1 cm，3具为1.1～5 cm。

胆囊底实际位置距离理论位置的水平距离是实际投影点所在矢状面与理论投影点所在矢状面之间的距离。水平距离为正值，表示实际体表投影点位于理论点右侧；水平距离为负值，表示实际体表投影点位于理论点左侧。本研究中，6具标本水平距离为-3.9～0 cm，12具为0.1～4 cm，5具为4.1～8 cm，2具为8.1～12 cm。

3 讨论

体表穿刺点关系到穿刺针的行进方向及路线、引流管的分布、局部麻醉位置的选择，是PTCD操作中的重要环节[9-11]。本研究对大体标本进行测量，得出的右腋中线上肋膈角下界的位置几乎都高于第11肋，提示在第11肋间及以下选择穿刺点不容易误入胸膜腔，较为安全。多数教科书和文献将穿刺点定为第8、9、10肋间，而本研究的测量结果定位为11肋间，可能给操作带来一定难度，实际操作中，为降低操作难度，必要时可将穿刺点选在第10肋间，但应密切结合超声引导。相对而言，PTCD在超声引导下具有简便、成功率高、并发症少的特点，因此不能忽视超声对于穿刺定位的作用[12-15]。

PTCD操作过程中，穿刺针的针头活动范围若突破肝上界则容易进入胸腔；若突破肝下界则容易进入腹腔，导致引流过程中出现胆汁外渗，引起胆汁性胸膜炎或腹膜炎[7-8,16]。由于超声探头分辨率有限及消化道气泡和皮下脂肪的干扰，超声引导也具有一定的局限性，要想避免穿刺针突破肝被膜，就要熟悉肝的具体分布位置，尤其是肝上下界的位置[17-18]。因此，明确肝上下界的范围，了解其与某些重要体表标志的相对位置关系就变得至关重要。本研究对肝上下界的定位结果显示：人体肝上界最高点一般不超过剑突高度以上3.20 cm，不低于耻骨联合高度以上27.93 cm，不低于脐所在高度以上14.26 cm；右腋中线上肝下界到剑突距离与肝下界到耻骨联合距离的比值一般为0.33～1.35，右锁骨中线上肝下界到剑突距离与肝下界到耻骨联合距离的比值为0.15～0.89，前正中线上肝下界到剑突距离与肝下界到耻骨联合距离比值为0.05～0.79。以上结果有助于PTCD穿刺针行进安全范围的划定，可作为超声等技术手段的补充。临床工作中可参考以上测量结果中所显示的肝上下界所在高度区间，并结合穿刺针的长度及体表穿刺点的位置调整针头位置，以保证安全。

肝门部胆道、动脉、静脉、门静脉、神经、淋巴管的分布错综复杂，因此，本研究选择对Calot三角和胆囊进行定位研究，探索肝外主要胆道的分布情况。对25具大体标本的胆囊所在位置的测量显示，实际胆囊位置比理论位置更偏向于右方、下方、右下方，后续研究可围绕胆囊的体表定位进行更深入的探讨。此外，后续研究可以将前正中线等重要标志作为参考，对Calot三角和其他肝外胆管的特殊位点进行定位。肝外胆道及胆囊的位置可作为PTCD穿刺过程中需要注意的“雷区”，应规避。