经外周静脉穿刺中心静脉置入术导管异位的影响因素

(1.重庆市急救医疗中心神经外科，重庆400014；2.陆军特色医学中心肿瘤科，重庆400042；3.重庆医药高等专科学校附属第一医院重症医学科，重庆400060)

神经外科患者病情危重、住院时间长、全身营养状况差，加上脱水药物及静脉高营养治疗对血管刺激性大[1]，导致外周静脉穿刺困难。经外周静脉穿刺中心静脉置入术(peripherally inserted central catheter，PICC)作为一种新的临床静脉输液技术，具有操作简单、留置时间长、维护方便等优点，目前广泛应用于临床各科室，已成为昏迷患者常用的静脉输液工具[2]。但由于神经外科患者存在不同程度的意识障碍、肢体活动障碍等情况，在PICC中不能根据置管要求进行手术配合，易引起PICC导管尖端异位，从而发生导管相关性血流感染(catheter related blood stream infection，CRBSI)、血栓性静脉炎等术后并发症[3-4]，影响患者的治疗与康复。如何有效降低PICC导管异位的发生率成为目前国内外静脉治疗专业亟需解决的难题。本研究对重庆市急救医疗中心神经外科行PICC患者的导管异位情况进行了探讨，分析影响PICC导管异位的影响因素，以期为有效预防神经外科患者PICC导管异位提供理论及实践依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2016年1月至2018年12月在重庆市急救医疗中心神经外科行PICC的189例患者的临床资料。按照纳入、排除标准最终167例患者纳入本研究，其中男95例，女72例；年龄32～95岁，平均62.36岁；硬膜外血肿65例，脑出血53例，颅脑外伤27例，颅内动脉瘤22例。本组167例患者置管成功后，静脉治疗用药主要为脱水利尿、止血抗炎、神经营养类药物。术后导管维护遵守美国INS指南[5]。

纳入标准：①年龄18～65岁，需要留置PICC导管；②临床资料完整；③签署我院PICC置管知情同意书。排除标准：①血常规、凝血功能异常，服用抗凝药物；②静脉血栓史；③严重心、肺功能不全或合并心、肝、肾及造血系统等严重疾病。

1.2 方法

1.2.1 PICC置管方法 首先采用传统的体表测量法测量置入长度，即患者平卧，头保持中立位，手臂外展与躯干成90°。测量从预穿刺点沿静脉走向至右胸锁关节，再向下反折至第3肋间的长度，确定为置入导管的长度[6]。选择合适的导管型号(三向瓣膜式4F PICC单腔导管)，根据置管前相关评估确定穿刺部位，上肢静脉选择贵要静脉、肘正中静脉、头静脉进行穿刺。

1.2.2 置入位置判断标准 X射线摄片显示导管尖端未在上腔静脉位置，而是处于颈内静脉、腋静脉、锁骨下静脉以及其他血管内的位置上即判断为上肢置管导管异位[7]。

1.2.3 质量控制 本组167例患者置入术均由我科3位取得PICC穿刺资格证且工作5年以上的静脉治疗专科护士操作完成。在充分查阅国内外文献的基础上对数据收集标准进行统一。研究实施前对数据收集人员进行统一培训，考核合格后方可进行资料收集；具体实施中要求护士将所获得的资料及时记录在PICC护理记录单和此次研究相关记录表上。数据资料双人核对后录入。

1.2.4 单因素分析方法 分类整理患者病历资料，分析PICC导管异位的发生情况，比较异位和无异位患者基线资料及置管情况(性别、气管切开、机械通气、置管静脉、意识、送管次数、锁骨下静脉置入史)，分析神经外科患者PICC导管异位的影响因素。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 PICC导管异位情况

本组167例行PICC患者中，导管异位16例(9.58%)。经贵要静脉穿刺126例患者中，导管异位2例(1.59%)，其中1例导管异位至腋静脉，经调整导管尖端位置后复查X射线片示导管尖端位于第7～8胸椎椎体之间；1例导管异位至颈内静脉，术后经调整复位至第7肋下缘。经肘正中静脉穿刺36例患者中，导管异位10例(27.78%)，其中7例术中导管异位至颈内静脉，在颈内静脉行超声检查确诊后，即刻在术中进行调整复位，术后X射线提示5例导管尖端位于第7胸椎下缘，2例导管尖端位于第6～7肋之间；3例导管异位至腋静脉，术后调整导管，X射线片示1例导管尖端位置位于第7胸椎下缘，1例位于气管隆突，1例位于锁骨下静脉。经头静脉穿刺5例患者中，导管异位4例(80%)，4例导管均异位至腋静脉，X射线片确认异位后调整复位，术后X射线片提示2例导管尖端位于第7胸椎下缘，2例导管尖端平第8胸椎。本组病例PICC导管留置时间最长105 d，最短4 d。

本组病例中，有7例患者发生血栓性静脉炎，其中3例经头静脉穿刺1次，送管次数大于2次，1例于术后7 d发生血栓性静脉炎；另4例经肘正中静脉穿刺，穿刺2次，送管2次，1例于术后2 d发生血栓性静脉炎。2例血栓性静脉炎患者均予以抗凝治疗，使用低分子肝素钠0.4 mL，皮下注射，每12 h 1次，辅以局部消肿，患肢抬高制动，2周后血管彩超复查，提示血栓得到控制，可见血流信号。

2.2 影响PICC导管异位的单因素分析

单因素分析结果显示，气管切开、机械通气、置管静脉、患者意识、送管次数、有无锁骨下静脉置管史均是导管异位的影响因素(P<0.05)，见表1。

2.3 影响PICC导管异位的多因素Logistic回归分析

以是否发生PICC导管异位为因变量，将置管时患者是否气管切开、机械通气、置管部位、患者意识、送管次数、有无锁骨下静脉置管史作为自变量。自变量赋值方法：置管时患者是否气管切开：1=是，0=否；机械通气：1=是，0=否；置管部位：0=贵要静脉，1=肘正中静脉，2=头静脉；患者意识：0=清醒，1=嗜睡，2=昏睡，3=昏迷；送管次数：0=1次，1=2～3次，2=3次以上；锁骨下静脉置管史：0=无，1=有。多因素Logistic回归分析结果显示,置管时患者气管切开、机械通气、经头静脉穿刺、患者意识障碍、送管次数大于2次、有锁骨下静脉置管史均是神经外科患者PICC导管异位的独立影响因素(P<0.05),见表2。

表1 患者PICC导管异位的单因素分析例)

表2 PICC导管异位的多因素Logistic回归分析

3 讨论

PICC导管尖端异位是PICC置管过程中最常见的并发症之一，发生率为9.1%～60%[8-9]。异位后的PICC导管进入颈静脉、腋静脉或沿锁骨下静脉反折，使PICC导管尖端未能到达上腔静脉中下1/3段，在进行临床输液治疗时易增加血栓性静脉炎等术后并发症发生率[10]。本研究分析了导致神经外科患者PICC导管异位的影响因素,结果显示,患者气管切开、机械通气、经头静脉穿刺、意识障碍、送管次数大于2次、有锁骨下静脉置管史等均会在一定程度上导致PICC导管异位,其中置管静脉路径是其主要的影响因素。

汤文英等[11]提出PICC导管异位主要与置管静脉有关。本研究在此基础上进行了进一步的验证和补充，结果显示，经肘正中静脉置入36例，导管异位10例；经头静脉置入5例，导管异位4例；经贵要静脉置入126例，只有2例导管异位。说明经贵要静脉置入PICC导管到位率最高，分析原因主要是贵要静脉比较粗直，静脉瓣少；肘正中静脉属于上肢浅静脉,一般位于肘窝的浅筋膜内,自外下向内上连于头静脉和贵要静脉之间,变异较多[12]；而头静脉管腔前粗后细且高低不平，汇入腋静脉时存在角度，送入导管易反折至腋静脉[13]；并且当上臂与躯干垂直呈90°时，经贵要静脉置管是最直接的途径[14]。为避免发生导管异位，提高置管成功率，行PICC置管宜首选贵要静脉作为穿刺血管，肘正中静脉次之，最后选择头静脉。

研究结果显示，置管前气管切开、机械通气、患者意识障碍是PICC导管异位的独立影响因素。在PICC置管中，当导管置入15～20 cm时，为防止导管误入颈内静脉，传统的方法是嘱患者头转至术侧，使患者下颌置于术侧肩膀上，达到压迫术侧颈内静脉的目的，使PICC导管顺利进入上腔静脉。神经外科气管切开、机械通气患者的卡夫导管安置于甲状软骨下缘至胸骨上窝处，可能导致转头、压肩等动作受到影响，同时由于颈内静脉是颈部最粗大的静脉干，静脉下端呈纺锤形膨大，且管腔经常处于开放状态[15]，从解剖学上看更易导致导管异位。神经外科患者大多存在意识障碍，肢体活动受限，在手术过程中不能较好配合术者，患者头偏向一侧可能不彻底，不能确保颈内静脉处于封闭状态，致使导管有误入颈内静脉的可能性。本研究导管异位患者中，16例均存在意识障碍，证明意识障碍也是导管异位的影响因素之一。

对于气管切开、机械通气以及存在意识障碍的患者，我科目前采用的方法是在置入前运用血管超声定位并标记颈内静脉位置，根据颈内静脉的解剖位置，用高频探头找到术侧颈内静脉的横断面，在颈内静脉的近心端用探头将其管腔压闭，避开颈动脉窦，再继续送导管。没有出现导管回声，则一次性送管到位；如压闭的颈内静脉腔内出现导管高回声，则退出导管，调整高频探头按压的力度和角度后再次送管。用高频探头按压的优势在于避免了手掌按压有可能刺激患者颈动脉窦而导致的心跳骤停，还可直接看到导管是否进入颈内静脉，保证送管到位。但操作过程中，对颈内静脉的压迫时间不宜超过10 s,避免因迷走神经或颈内动脉受压时间过长而导致心动过缓、低血压、恶心等症状[16]。在送管成功后,采用李赞等[17]报道的方法,再次用探头在置管侧锁骨上窝及锁骨下反复扫查，防止导管误入锁骨下静脉,确定无导管异位后再撤出导丝。运用此方法可有效减少PICC导管异位发生率，避免反复调整导管。

追溯9例有锁骨下静脉置管史患者发生导管异位的情况发现，有5例术后X射线显示导管尖端异位于颈内静脉，4例异位于腋静脉，管道在贵要静脉盘绕成“8”字型；术后经调整导管尖端位置，复查X射线片示6例导管尖端位于第7胸椎体，1例导管位于第6胸椎体，2例导管尖端位于锁骨下静脉。分析原因可能为锁骨下静脉置管术后，颈内静脉与头臂静脉交汇点存在陈旧性血栓，导致术中送管时导管前端受阻，发生导管异位。若遇此情况可选择粗大的深静脉(如颈内静脉)进行置管。

本研究中， PICC送管次数2～3次，导管异位发生率为6.25%；PICC送管次数3次以上，导管异位发生率为80% ，说明PICC送管次数与导管异位的发生有关。分析原因可能是反复多次送管增加了对血管的刺激，使血管痉挛导致管腔变小，PICC导管尖端受阻，造成导管异位。李红等[18]研究表明，在置入导管时患者体位不当亦可使血管的汇入口角度变锐，肌肉收缩使血管受到挤压致扭曲变形，肿块压迫、静脉炎等亦可使血管腔隙变小，造成送管困难，增加导管异位的发生率。当反复送管不成功时，应果断更换置入部位，减少对血管的刺激与损伤，缩短手术时间，减少感染机会。基于术中各种特殊情况，术者不能操之过急，需要整体评估患者血管情况，灵活多变地应对[19]。

综上所述，对于合并有以上危险因素的神经外科患者，在进行PICC时，建议首选经贵要静脉路径穿刺置管，肘正中静脉次之，同时采取积极的预防措施，术前准确评估置管静脉，术中给予气管切开及机械通气，对患者进行针对性的干预，以减少导管异位的发生，有效提高PICC成功率，减少术后并发症的发生，满足患者的治疗需求。